Diabetologia 2021: lekarze i pacjenci apelują o rozszerzenie refundacji nowoczesnych terapii

Obowiązujące w Polsce warunki refundacji nowoczesnych terapii: stosowania inhibitorów SGLT-2 (flozyn) i analogów GLP-1 (inkretyn) w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz systemów ciągłego monitorowania glikemii w cukrzycy typu 1 są nieadekwatne do potrzeb pacjentów – uważają specjaliści biorący udział w konferencji Diabetologia 2021.

„Chorzy na cukrzycę źle leczeni to pacjenci najbardziej narażeni m.in. na choroby sercowo-naczyniowe oraz ciężkie zakażenie SARS-CoV-2” – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD).

W opinii ekspertów cukrzyca to pandemia niezakaźna, w wyniku której na świecie w ciągu ostatnich 30 lat śmiertelność wzrosła o 125 proc. W Polsce choruje na nią ponad trzy mln osób, a liczba chorych wzrasta o 3,7 proc. rocznie. 80-90 proc. pacjentów ma rozpoznaną cukrzycę typu 2, pozostającą w ścisłej relacji przyczynowo-skutkowej z otyłości, 20 proc. osób nie zdaje sobie sprawy z tego, że na nią chorują.

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz wskazała, że jeżeli utrzyma się trend wzrostu rejestrowanej chorobowości cukrzycy, w 2030 r. liczba chorych przekroczy 4 mln. Oznacza to, że wzrośnie również liczba prowadzących do kalectwa i przedwczesnego zgonu powikłań cukrzycowych: zawałów, udarów, niewydolności nerek, utraty wzroku, amputacji.

„Cukrzyca typu 2 zwiększa 2-4-krotnie ryzyko sercowo-naczyniowe. Dane z raportu NFZ z 2019 r. pokazują, że osoby z cukrzycą stanowiły 30-40 proc. pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością nerek lub udarem. Dlatego aktualne cele kompleksowej terapii cukrzycy skupiają się na prewencji przewlekłych powikłań i zmniejszeniu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych” – podkreśliła prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

W terapii cukrzycy typu 2, oprócz wyrównania glikemii, bardzo ważne jest zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowych oraz ograniczenie przyrostu masy ciała. Umożliwiają to inhibitory SGLT-2 (flozyny) i analogi GLP-1 (inkretyny), które do refundacji trafiły na przełomie 2019/2020 r.

„Analogi GLP-1 – czyli hormony inkretynowe – powodują, że mózg myśli, a ciało czuje, że właśnie coś zjedliśmy. Siła działania tych leków w obniżeniu poziomu cukru we krwi jest taka sama jak insuliny, ale w odróżnieniu od działania insuliny pacjenci na GLP-1 chudną, podczas gdy leczeni insuliną raczej tyli” – wyjaśnił prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym w Warszawie.

Prof. Leszek Czupryniak wskazał, że analogi GLP-1 oferują pacjentom z cukrzycą typu 2 życie jak przed zachorowaniem: bez konieczności brania insuliny, bez spadków cukru, bez przewlekłych powikłań cukrzycy i nie tyjąc.

Hipoglikemia – nie musisz z nią żyć!

„To wszystko można osiągnąć, z wyjątkiem całkowitego, trwałego wyleczenia. Trwała remisja cukrzycy w praktyce zdarza się bardzo rzadko – u większości pacjentów wiąże się to z radykalnym schudnięciem, możliwym tylko po operacjach bariatrycznych” – dodał.

Analogi GLP-1 to leki drogie, a refundacja dotyczy wąskiej liczby pacjentów. W opinii prof. Zozulińskiej-Ziółkiewicz limity refundacyjne sprawiają, że zalecenia dotyczące ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej nie znajdują odzwierciedlenia w praktyce.

Prezes PTD podała przykład glikowanej hemoglobiny, której rola jako parametru diagnostycznego dla rozpoznania cukrzycy pojawiła się w tegorocznych zaleceniach PTD.

„Wystarczy jednorazowe oznaczenie glikowanej hemoglobiny u pacjenta punktem odcięcia 6,5 proc. – wyższa wartość pozwala na rozpoznanie cukrzycy” – powiedziała prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

Dodała, że w tej chwili refundacja dotyczy pacjentów z glikowaną hemoglobiną powyżej 8 proc., a to oznacza, że pacjent z cukrzycą, przez dłuższy czas jest źle leczony i utrzymują się u niego glikemie sprzyjające rozwojowi powikłań cukrzycy.

U pacjentów z cukrzycą typu 1 szczególnie niebezpieczne są nieuświadomione epizody nocnego spadku poziomu cukru we krwi (hipoglikemii), który może prowadzić do utraty przytomności, a w skrajnych wypadkach do śmierci. Aby im zapobiec, stosuje się nowoczesne systemy ciągłego monitorowania glikemii, jednak limity refundacyjne ograniczają ich stosowanie dla pacjentów do 18. lub 26. roku życia.

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, Kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego uniwersytetu Medycznego

„Problem hipoglikemii przed wprowadzeniem nowoczesnych technologii w leczeniu i monitorowaniu glikemii dotykał ponad 50 proc. pacjentów z cukrzycą typu 1. Hipoglikemia jest główną przeszkodą w utrzymaniu wyrównania metabolicznego choroby oraz przyczyną obniżenia jakości życia pacjenta. Szczególnie niebezpieczna jest nieświadomość hipoglikemii, czyli braku odczuwania przez pacjenta objawów klinicznych poziomów glikemii poniżej 70 mg/dl. Dotyczy ona nawet 20 proc. pacjentów chorych na cukrzycę typu 1” – wskazała prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prof. Małgorzata Myśliwiec wyjaśniła, że najbardziej optymalny w leczeniu i monitorowaniu poziomu glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 1 jest system ciągłego monitorowania glikemii zintegrowany z osobistą pompą insulinową, która przyjmuje wówczas funkcję terapeutyczną, zatrzymując podaż insuliny przy obniżaniu się poziomu glikemii (prewencja hipoglikemii).

Najnowocześniejsze pompy insulinowe dodatkowo chronią przed hiperglikemią poprzez podaż w sposób automatyczny, bez udziału pacjenta, dodatkowych bolusów (dawek) korekcyjnych.

„Dziękuję panu ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, który w 2019 roku wprowadził refundację sensorów do systemów ciągłego monitorowania glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1 i z nieświadomością hipoglikemii, leczonych osobistą pompą insulinową oraz w 2020 roku refundację sensorów do systemów monitorowania glikemii poprzez skanowanie dla pacjentów z cukrzycą typu 1 od 4. do 18. roku życia Jednak po ukończeniu 26 i 18 lat nasi pacjenci tracą dostęp do ww. refundacji i możliwość bardzo dobrego wyrównania cukrzycy” – podkreśliła prof. Myśliwiec.

Ekspertka dodała, iż badania ogólnoświatowe pokazują, że Polska należy do krajów, w których pacjenci wykorzystujący nowoczesne technologie mają najlepsze wyrównanie choroby, osiągają TIR (czas w zakresie normoglikemii) powyżej 80 proc.

„Cukrzyca typu 1 nie kończy się na 18. czy 26. roku życia, a pacjenci z długoletnim wywiadem cukrzycy typu 1 z nieświadomością hipoglikemii są tą grupą pacjentów, która skorzysta na refundowaniu możliwości monitorowania glikemii” – zaznaczyła prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.

Lekarzom wtórują organizacje pacjenckie, które postulują, aby refundacja nowoczesnych terapii była rozszerzana na kolejne grupy mające wskazania medyczne do ich stosowania.

„Marzeniem i celem każdego pacjenta i prowadzącego go lekarza są skuteczne narzędzia terapii. Te narzędzia są, jednak bez pomocy państwa w postaci refundacji pozostają nieosiągalne dla większości chorych” – stwierdziła Anna Śliwińska, prezes zarządu głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Anna Śliwińska dodała, że również państwo powinno widzieć korzyść w rozszerzeniu refundacji nowoczesnych terapii.

„Dobrze kontrolowany medycznie pacjent to tani pacjent, powikłany pacjent – to pacjent drogi, pochłaniający środki wydawane na leczenie, rehabilitację, świadczenia i zasiłki” – podkreśliła.

Skuteczne prowadzenie pacjenta z cukrzycą ma szczególne znaczenie w dobie pandemii. Dane Ministerstwa Zdrowia z opracowania „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania w 2020 r.” pokazują, że od marca 2020 do marca 2021 nadmiarowo umarło w Polsce 100 tys. osób z powodów innych niż Covid-19, głównie po 60. roku życia. Zanotowano np. wzrost o 16 proc. ilości zgonów z powodu cukrzycy i wzrost o ponad 30 proc. z powodu cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych.

„Z powodu lockdownów przeciętny Polak przytył o 4 kg, do tego dołączyło zmniejszenie aktywności fizycznej, w efekcie tylko co trzeci mężczyzna ma prawidłową wagę ciała, a to musi mieć konsekwencje zdrowotne” – zaznaczył prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

W przypadku 60 tys. zgonów covidowych co czwarta zmarła osoba miała cukrzycę. Zdaniem prof. Dzidy hiperglikemia powyżej 190-200 jest czynnikiem ryzyka niepomyślnego przebiegu zakażenia SARS-Cov-2.

„Hiperglikemia przepowiada śmierć z powodu Covid 19 nawet u pacjentów bez cukrzycy – każdy cukier powyżej 200 rokuje bardzo poważnie” – zaznaczył prof. Dzida i dodał, że w przypadku hospitalizacji z powodu zakażenia SARS-Cov-2 systemy ciągłego monitorowania cukrzycy pozwalają obserwować w dyżurce, co dzieje się z pacjentem w czasie rzeczywistym. Ma to szczególne znaczenie na oddziałach covidowych, gdzie procedury zezwalają personelowi medycznemu na kontakt osobisty z pacjentem kilka razy dziennie.

Konferencja Diabetologia 2021