„Coraz częściej podmioty lecznicze decydują się na udzielanie świadczeń w warunkach ambulatoryjnych” – twierdzi Anna Miszczak, dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w NFZ. Dane przytoczone przez innych ekspertów, biorących udział w dyskusji „Czy nowotwory można leczyć ambulatoryjnie?” podczas XIV Letniej Akademii Onkologicznej dla Dziennikarzy, nie do końca to potwierdzają.
Dyrektor Miszczak podała przykłady świadczeń, które w ostatnim czasie zostały przeniesione z opieki szpitalnej do opieki ambulatoryjnej. Z tym że – jak podkreśliła – ostatecznie o warunkach, w jakich jest diagnozowany i leczony pacjent, decyduje lekarza.
„Dobrym przykładem jest stworzenie warunków do szerszej diagnostyki endoskopowej w AOS poprzez umożliwienie udzielania tych świadczeń w znieczuleniu. To jest zarówno diagnostyka jak i drobny zabieg, ponieważ w tej procedurze mogą być usuwane polipy. Również tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, które ze względu na znieczulenie do niedawna przeprowadzane były w warunkach szpitalnych, teraz są już dostępne w ambulatorium. Zgodnie z przepisami leki stosowane w ramach programów lekowych z zasady powinny być podawane w trybie ambulatoryjnym. Dopiero kiedy efekt terapeutyczny i bezpieczeństwo pacjenta nie mogą być zapewnione w takich warunkach, podanie powinno się odbywać w trybie szpitalnym. Obecnie ponad 36 proc. chorych korzystających z programów lekowych ma udzielane świadczenie w ambulatorium. W programie lekowym dotyczącym raka jelita grubego pacjentowi może zostać wszczepiony infuzor umożliwiający przyjmowanie leku w domu. Tabletki czy terapie podskórne również mogą być stosowane przez chorego w domu” – wyjaśniła dyr. Miszczak. Dodała przy tym, że dla pacjenta tryb ambulatoryjny niewiele się różni od szpitalnego, bo i tak wiąże się z wizytą w szpitalu, z tym że opuszcza placówkę w tym samym dniu, w którym się w niej pojawił.
Ponad 21 proc. świadczeń związanych z chemioterapią zostało w tym roku udzielonych ambulatoryjnie i tendencja jest wzrostowa. „Coraz częściej podmioty lecznicze decydują się na udzielanie świadczeń w warunkach ambulatoryjnych z korzyścią dla pacjentów i pewnie też dla finansów szpitala, ponieważ jest to tańsza forma opieki” – podkreśliła dyr. Miszczak.
Ogromne różnice między województwami
Dr n. med. Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, przedstawił statystyki dotyczące tzw. pacjentopodań w latach 2019-2024. „W ubiegłym roku minimalnie zmalała liczba hospitalizacji związanych z podaniem chemioterapii na korzyść pobytów jednodniowych i trybu ambulatoryjnego, ale generalnie zmiany są prawie niedostrzegalne. W radioterapii nadal bardzo duży jest odsetek hospitalizacji. W krajach europejskich ponad 90 proc. procedur jest wykonywanych ambulatoryjnie. W programach lekowych udział hospitalizacji również jest zdecydowanie za wysoki. Jeśli chodzi o biopsje – w trybie szpitalnych vs wykonanych ambulatoryjnie – widoczne są istotne różnice między województwami. Przykładowo, są takie województwa, gdzie tylko 15 proc. biopsji prostaty odbywa się w ramach hospitalizacji, a 85 proc. ambulatoryjnie, a są również takie, gdzie te proporcje są odwrotne” – skomentował dyr. Waśko i dodał: „Należy dążyć przynajmniej do tego, żeby nie było tak ogromnych różnic między województwami, bo one nie są niczym usprawiedliwione”.
Co więcej, pacjenci powinni być informowani o dostępności różnych opcji i możliwości wyboru. Teraz sytuacja wygląda tak, że wielu chorych nie wie, że mogliby część leczenia przechodzić ambulatoryjnie.
Zrównanie wycen procedur
Według prof. dr. hab. n. med. Jacka Jassema, prezesa Polskiej Ligi Walki z Rakiem, to że w Polsce wiele świadczeń wykonuje się w trybie szpitalnym zamiast ambulatoryjnym, jest największą stratą finansową dla systemu ochrony zdrowia. „Ciągle słyszymy, że na coś brakuje pieniędzy. Gdybyśmy uszczelnili system, część problemów można by rozwiązać. Stać by nas było na znacznie więcej niż obecnie” – uważa profesor.
Jakie procedury mogłyby być wykonywane bez hospitalizacji? „Łatwiej wymienić te kilka procedur diagnostycznych i leczniczych w onkologii, w celu których trzeba chorego położyć w szpitalu. To są procedury bardzo inwazyjne, związana z ryzykiem dla chorego. Powiedzmy – biopsja przez ścianę klatki piersiowej” – odpowiedział ekspert.
W ocenie prof. Jassema jest wiele procedur, które „z rozpędu” zostały uznane jako wymagające hospitalizacji. Do tego inna jest wycena świadczenia w ambulatorium i inna w trybie szpitalnym – te wykonywane w trybie szpitalnym są znacznie lepiej wycenione. „Skoro można je wykonać w trybie ambulatoryjnym, to po co płacić kilkakrotnie więcej za to, że chorego położy się do szpitala? Jeżeli zostaną wprowadzone stawki degresywne, jeżeli płatnik będzie tak samo wyceniał procedurę wykonaną w szpitalu jak w ambulatorium albo stworzy rejestr procedur, które życzy sobie, żeby były realizowane w trybie ambulatoryjnym, to być może świadczeniodawcy zaczną zmieniać zwyczaje” – ocenił prof. Jassem. Ekspert podkreślił, że wiele terapii można podawać doustnie, podskórnie, w infuzorach i one powinny być znacznie szerzej wykorzystywane.
Dr n. med. Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia, zauważył, że szpitale musiałyby zmienić swoją praktykę, co czasami wiąże się ze zmianami infrastrukturalnymi, np. rozwojem bazy ambulatoryjnej i przystosowanej do hospitalizacji jednodniowej. „Myślę, że duże kwoty, które spłyną z KPO, byłyby okazją do rozwoju tej bazy. Do tego potrzebny jest stały nacisk ze strony płatnika, konsekwentnie komunikowany, może jakieś nagrody, może kary w postaci nierozliczania procedur. Proces zmian wymaga wysiłku placówek, które jednak powinny mieć przekonanie, że w dłuższej perspektywie muszą to zrobić” – powiedział dr Kozierkiewicz.
Odwrócona piramida świadczeń
Wiosną 2024 roku w Ministerstwie Zdrowia rozpoczęły się prace nad projektem odwróconej piramidy świadczeń. Jego celem jest przesuwanie strumienia pacjentów ze szpitali do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a później do POZ i pozostawienie w szpitalach jedynie tych zabiegów i procedur, które nigdzie indziej nie mogą być wykonane.
„Rozpoczęły się już prace analityczne, które mają wychwycić z systemu te proceduru, które mogą albo powinny być realizowane na poziomie niższym niż szpital specjalistyczny, czyli w trybie ambulatoryjnym czy hospitalizacji jednodniowej. Pierwsze wyniki będą najprawdopodobniej znane najwcześniej w 2025 r. Efektem tej analizy byłyby pakiety procedur, które mogą być wykonane w innym trybie niż szpitalny. Równolegle z odwróconą piramidą świadczeń będziemy standaryzować procedury i określać poziom ich realizacji w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej. Daleki jestem od tego, żeby mówić, że procedury określonego typu powinny być wykonywane wyłącznie w trybie ambulatoryjnym, bo będą sytuacje, w których hospitalizacja będzie uzasadniona” – wyjaśnił Konrad Korbiński, dyrektor Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia.
Dyrektor Korbiński zauważył, że procedury, które powinny czy też mogą być wykonywane ambulatoryjnie, powinna wskazać Krajowa Rada Onkologiczna.
Diagnostyka molekularna – trzeci filar nowoczesnej onkologii
Testy HPV-DNA w przesiewie raka szyjki macicy coraz bliżej
