Czy chorych z migotaniem przedsionków, którzy nie mogą brać leków rozrzedzających krew, da się skutecznie chronić przed udarem mózgu? Badacze ze Śląskiego Centrum Chorób Serca wiedzą już, że tak. Teraz sprawdzą, czy dzięki zmodyfikowanej metodzie zabiegu zamknięcia uszka lewego przedsionka mogą pomóc chorym uniknąć zespołów otępiennych i depresji. Rusza ogólnopolskie wieloośrodkowe badanie kliniczne.
Powszechna arytmia
W Polsce migotanie przedsionków dotyczy aż 19,6 proc. osób powyżej 65 roku życia. Eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego określają tę arytmię jako „podstępną”, ponieważ aż 40 proc. chorych nie odczuwa tej arytmii – ma postać bezobjawową.
– Bezobjawowe migotanie przedsionków jest tym bardziej niebezpieczne, że niewykryte i nieleczone oznacza zdecydowanie wyższe ryzyko wystąpienia udaru mózgu. To realne zagrożenie, wiążące się z pogorszeniem jakości i skróceniem życia. Udary, które występują u chorych z migotaniem przedsionków, w porównaniu do tych wynikających z miażdżycy, częściej kończą się zgonem pacjenta i częściej prowadzą do ciężkiego inwalidztwa – wyjaśnia dr n. med. Witold Streb z Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Wyjątkowo groźny udar
U chorych z wysokim ryzykiem wystąpienia udaru mózgu stosuje się działania profilaktyczne, nakierowane na zapobieganie wystąpienia udaru mózgu. W pierwszej kolejności stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe. Celem tej terapii jest rozrzedzenie krwi i zapobieganie tworzeniu skrzeplin. Zdaniem ekspertów leczenie przeciwkrzepliwe jest skuteczne, ale nie u wszystkich pacjentów w równym stopniu i ma swoje istotne ograniczenia.
– Terapia przeciwkrzepliwa nie chroni pacjentów przed udarem mózgu w 100 procentach, choć zmniejsza ryzyko jego wystąpienia o około 80 proc. Bywa, że pomimo przyjmowania leków u niektórych chorych mimo wszystko dochodzi do udaru niedokrwiennego mózgu. Zdarza się, że przyjmujący tę terapię pacjenci są narażeni na krwawienia. Ich częstotliwość i nasilenie jest zróżnicowane. Niektóre mogą zagrażać życiu pacjenta. Przykładem są krwawienia z przewodu pokarmowego czy krwawienia śródczaszkowe. Wiadomo, że narażona jest na nie określona grupa pacjentów – tłumaczy dr n. med. Witold Streb.
Czasami zdarza się, że ryzyko krwawienia jest tak duże albo powikłania w trakcie terapii lekami rozrzedzającymi krew są na tyle często powtarzające się, że u części chorych mimo potencjalnych spodziewanych korzyści mimo wszystko rezygnuje się ze stosowania leków. Jak potwierdzają eksperci, dziś medycyna dla tej grupy chorych ma jednak alternatywę.
Zamknąć uszko
Rozwiązaniem problemu przeciwwskazań do farmakoterapii przeciwkrzepliwej w prewencji udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków jest według ekspertów oddzielenie od światła lewego przedsionka tej jego części, która stanowi miejsce, w którym najczęściej powstają skrzepliny. Miejsce to nazywa się uszkiem lewego przedsionka. Jest to wypustka wystająca z lewego przedsionka serca, w której krew przepływa wolniej. To tu u chorych z migotaniem przedsionków powstaje ponad 95 proc. skrzeplin.
– U pacjentów, u których nie można zastosować leków przeciwkrzepliwych, można wykonać małoinwazyjne, przezcewnikowe zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka. Zabiegi te wykonuje się z nakłucia żyły udowej, wprowadzając cewniki do serca. W miejscu, w którym uszko otwiera się do światła lewego przedsionka, rozkłada się okluder. Jest to rodzaj parasola, który odizolowuje światło uszka lewego przedsionka. Badania potwierdzają, że ta terapia jest równie skuteczna w zapobieganiu udarom mózgu, co stosowanie leków przeciwkrzepliwych – mówi dr n. med. Witold Streb.
– Przedłużone analizy, które prowadzono w ramach badań randomizowanych, pokazują, że w dłuższej perspektywie efekty zabiegowej ochrony chorych przed udarem, a przede wszystkim przed powikłaniami krwotocznymi, mają przewagę w stosunku do stosowania leków przeciwkrzepliwych. Oznacza to, że dzięki tej procedurze chorzy odnoszą nawet większe korzyści kliniczne niż w przypadku zastosowania terapii lekami przeciwkrzepliwymi – dodaje prof. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Metoda (znowu) nie dla wszystkich
Jak zaznaczają eksperci, przezcewnikowe zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka nie są nowością. Na świecie są stosowane już od lat. Śląskie Centrum Chorób Serca było jednym z pierwszych ośrodków, które rozpoczęły tego typu leczenie w Polsce.
W trakcie zabiegu leżący na wznak pacjent ma założoną głowicę. Echokardiografista informuje lekarza-operatora o tym, czy okluder jest wprowadzany do uszka lewego przedsionka w sposób prawidłowy.
– Klasyczna metoda zamknięcia uszka lewego przedsionka wydawała się bardzo obiecująca, jednak okazało się, że u części chorych, u których nie można stosować leków przeciwkrzepliwych, nie można wykonać również tej procedury zabiegowej. Terapii zamknięcia uszka lewego przedsionka nie można było zastosować u pacjentów z żylakami przełyków, po przebytych operacjach przełyku i ze skazami krwotocznymi, u których zakładanie sondy do przełyku mogłoby wiązać się z dużym ryzykiem krwawienia. Przezprzełykowe założenie sondy echokardiograficznej to tymczasem podstawowa metoda monitorowania tego zabiegu – wyjaśnia dr n. med. Witold Streb.
Szansa na przełom
Zdaniem ekspertów ŚCCS opisywana grupa pacjentów była pokrzywdzona podwójnie: nie mogła stosować farmakoterapii, ale nie mogła być również poddana leczeniu zabiegowemu.
W Śląskim Centrum Chorób Serca jako w jednym z pierwszych ośrodków w Polsce i w Europie wprowadzono modyfikację klasycznej metody. Zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka wykonuje się tu pod kontrolą echokardiografii śródsercowej. – Głowicę o średnicy porównywalnej do standardowego wkładu do długopisu wprowadza się do serca pacjenta przez nakłucie żyły udowej. W ten sposób eliminuje się konieczność badania przezprzełykowego. Jest to szansa dla chorych, którym dotychczas nie mogliśmy zaproponować bezpiecznej formy terapii – wyjaśnia prof. Zbigniew Kalarus.
Nowością w ŚCCS jest także to, że metodę zamknięcia uszka lewego przedsionka stosuje się również u chorych, u których w uszku lewego przedsionka stwierdzono już skrzeplinę lub gęsty osad z krwi, powodujący zwiększone ryzyko dla pacjenta. Dotychczas stwierdzenie skrzepliny w uszku lewego przedsionka dyskwalifikowało chorego z jakichkolwiek interwencji zabiegowych. Wprowadzenie cewników do lewego przedsionka serca mogło spowodować mechaniczne uruchomienie skrzepliny podczas zabiegu, uwolnienie jej i spowodowanie udaru mózgu.
W Oddziale Klinicznym Kardiologii Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego wykonano pierwsze zabiegi zamknięcia uszka lewego przedsionka u chorych ze skrzeplinami. Jak potwierdzają eksperci, procedury przebiegły bezpiecznie i bez powikłań. Podczas zabiegów zastosowano dodatkowo specjalne systemy do neuroprotekcji.
Zapobiec otępieniu i depresji
W ramach procedury neuroprotekcyjnej podczas zabiegów zamknięcia uszka lewego przedsionka w naczyniach dogłowowych pacjentów lekarze zastosowali specjalne filtry, których zadaniem było wyłapanie ewentualnych skrzeplin uwolnionych z serca w trakcie procedury. Jak mówią eksperci, dzięki temu prewencja udaru mózgu była możliwa do zastosowania, a pacjent nie był narażony na groźne powikłania okołozabiegowe.
Do tej pory w ŚCCS wykonano blisko kilkanaście zabiegów zamknięcia uszka lewego przedsionka z wykorzystaniem neuroprotekcji. Wyniki pierwszych zabiegów okazały się na tyle obiecujące, że Zespół Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach zainicjował wieloośrodkowy projekt badawczy, w którym weźmie udział kilka klinik kardiologicznych z całej Polski, które realizują zabiegi eliminacji uszka lewego przedsionka. W badaniu neuroprotekcja zostanie zastosowana nie tylko u chorych, u których występuje skrzeplina, ale także u pacjentów z prawidłowym obrazem echokardiograficznym, poddawanym zabiegom zamknięcia uszka lewego przedsionka.
– Nasza koncepcja szerszego wykorzystania neuroprotekcji podczas procedury zamknięcia uszka lewego przedsionka wynika z faktu, że u chorych z migotaniem przedsionków częściej obserwuje się występowanie zespołów otępiennych i zaburzeń depresyjnych. Występowanie tych schorzeń w dużej mierze wynika z mikrozatorowości. Do zjawiska tego może dochodzić także w trakcie zabiegów w obrębie lewego przedsionka. Jeśli można byłoby temu skutecznie zapobiec, byłoby to niezmiernie ważne dla licznej grupy pacjentów, których moglibyśmy uchronić od upośledzenia funkcji poznawczych i zaburzeń nastroju. To znaczące dla jakości życia samych pacjentów, ale także dla ich rodzin i bliskich – wyjaśnia dr n. med. Witold Streb.
W ramach prowadzonego badania kardiolodzy, neurolodzy i psycholodzy ocenią korzyści z zastosowania neuroprotekcji w trakcie zabiegów zamknięcia uszka lewego przedsionka. Klinicyści sprawdzą między innymi, czy zastosowanie neuroprotekcji w tej szczególnej grupie chorych nie zmniejsza ryzyka wystąpienia zespołów otępiennych i depresji.
Wieloośrodkowe randomizowane badanie będzie realizowane dzięki wsparciu grantowemu Agencji Badań Medycznych.
