Skuteczność wielu nowych terapii w leczeniu raka piersi ocenia się za pomocą punktu końcowego OS. Oznacza przeżycie całkowite, które zwykle ocenia się z perspektywy kilkuletniej. Gdyby OS był bezwzględnie wykorzystywany w badaniach klinicznych dla leków onkologicznych, to chorzy musieliby czekać nawet 10 lat lub więcej od momentu wynalezienia leku, do czasu aż będzie on dla nich dostępny. W onkologii 10 lat ma ogromne znaczenie – u wielu chorych może dojść do przerzutów lub utraty życia. Tak jest np. w przypadku wczesnego HER2-dodatniego raka piersi, gdzie dla pacjentek z chorobą resztkową zaledwie kilka lat temu pojawiła się nowa opcja terapeutyczna. Pacjenci onkologiczni nie mają tyle czasu, by czekać na ocenę pod kątem OS – apelują lekarze i eksperci związani z ochroną zdrowia. Na potrzebę zmian procedur i stosowanie przyjętych powszechnie na świecie kryteriów oceny nowych terapii na przykładzie wczesnego HER2-dodatniego raka piersi wskazuje były wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda.
W leczeniu wczesnego HER2-dodatniego raka piersi istotne jest zastosowanie w pierwszej kolejności terapii przedoperacyjnej (tzw. neoadjuwantowej), która ma na celu doprowadzenie do zmniejszenia, a w niektórych przypadkach nawet do całkowitego zniknięcia nowotworu. Dzięki temu możliwie jest wdrożenie operacji oszczędzającej zamiast mastektomii. Jednak inną wartością zastosowania leczenia przedoperacyjnego jest możliwość osiągnięcia przez pacjentkę całkowitej odpowiedzi patomorfologicznej (tzw. pCR), co oznacza większe prawdopodobieństwo życia bez nawrotu choroby. U chorych z HER2-dodatnim rakiem piersi jest to istotny cel terapii, ponieważ w przypadku tego podtypu dochodzi najczęściej (u 70-89%) do nawrotów odległych, uznawanych za nieuleczalne. Nie wszystkie jednak chore, leczone neoadjuwantowo osiągną pCR. W ich przypadku, gdy w organizmie (niekoniecznie w miejscu, w którym znajdował się nowotwór) pozostają komórki rakowe, mówi się o chorobie resztkowej, która wiąże się z większym ryzykiem nawrotu choroby.
Obecny schemat leczenia pacjentek z wczesnym HER2-dodatnim rakiem piersi polega na podawaniu po operacji (w tzw. terapii adjuwantowej) trastuzumabu, niezależnie od tego, czy chora osiągnęła, czy nie całkowitą odpowiedź patomorfologiczną. Istnieje możliwość optymalizacji leczenia pacjentek z chorobą resztkową – stosunkowo nowa, innowacyjna terapia – trastuzumab emtanzyna (TDM-1). – TDM-1 często brany jest za trastuzumab lub jego bliską pochodną, tymczasem są to zupełnie inne leki, które różnią się sposobem działania oraz skutecznością. TDM-1 łączy w sobie trastuzumab z cytostatykiem, czyli chemioterapią. Z kolei emtanzyna przyłączona jest do trastuzumabu. To połączenie, sprawia, że lek działa selektywnie na komórki nowotworowe – wybiera te o nadmiernej ekspresji białka HER2 i wpuszcza bezpośrednio do środka takiej komórki trastuzumab, który zaczyna się w niej uwalniać. W ten sposób niszczone są przede wszystkim komórki nowotworowe, a nie jak w przypadku zwykłej chemioterapii – częściowo komórki nowotworowe a częściowo zdrowe. Dzięki temu leczenie jest lepiej tolerowane przez pacjentki z wczesnym HER2-dodatnim rakiem piersi z chorobą resztkową – mówi dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld, onkolog Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie, Państwowy Instytut Badawczy.
Na czym polega trudność z dopuszczeniem nowej terapii dla chorych onkologicznie?
TDM-1 jest stosunkowo nową terapią, która w Europie została zarejestrowana w 2013 r. (we wskazaniu leczenia zaawansowanego HER2-dodaniego raka piersi). To oznacza, że terapia nie może być jeszcze oceniana poprzez OS (tj. przeżycie całkowite) – punkt końcowy w leczeniu nowotworów, po którym mówi się o wyleczeniu raka. Aby ocenić terapię pod kątem tego punktu, przeżycie całkowite musi trwać 10 lat. Tymczasem towarzystwa naukowe, takie jak FDA (Agencja Żywności i Leków) czy EMA (Europejska Agencja Leków) bynajmniej nie wymagały oceny wpływu na OS (przeżycie całkowite) w procedurach rejestracji leczenia adjuwantowego (tj. pooperacyjnego) TDM1. Agencje argumentują, że z uwagi na stosunkowo długie oczekiwane przeżycie chorych na wczesnego raka piersi, ocena wpływu nowych terapii na przeżycie całkowite wymagałoby bardzo długiego, nawet ponad 10-letniego okresu obserwacji. W tym czasie wiele pacjentek z wczesnym rakiem piersi z chorobą resztkową mogłoby otrzymać tę terapię i zwiększyć szanse na wyleczenie raka. – 10 lat w onkologii to bardzo dużo czasu – mówi Krzysztof Łanda, były wiceminister zdrowia. – W przypadku pojawienia się nowej, skutecznej terapii, czekanie tyle czasu, aby ocenić jej przydatność poprzez przeżycie całkowite, jest sprzeczne z interesem chorych, głupie i po prostu nieetyczne – u wielu może nastąpić w tym czasie nawrót choroby, a nawet zgon. Dlatego EMA w przypadku badań klinicznych dla nowych leków onkologicznych, gdy OS nie jest możliwy do zastosowania, gdyż terapię trzeba jak najszybciej udostępnić chorym, rekomenduje do oceny inne punkty końcowe, takie jak: odsetek wyleczeń, przeżycie bez progresji choroby czy przeżycie wolne od choroby. Rekomendacje EMA poparła w wytycznych FDA. Warto dodać, że są to urzędy rejestracji, z którymi niemal zawsze a priori ustala się punkty końcowe w badaniach klinicznych III fazy. Zatem podważanie wyboru punktów końcowych w badaniu, jest równoznaczne z podważeniem kompetencji tych urzędów.
Zarówno FDA, jak i EMA akceptują inny od OS punkt końcowy – tzw. DFS, definiowany jako czas od randomizacji do obiektywnego nawrotu choroby lub zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. –Stosowanie nowych terapii może w istotnej mierze zredukować częste nieuleczalne wznowy onkologiczne, a to z całą pewnością przekłada się na zmniejszenie ryzyka zgonu w docelowej populacji pacjentek. Patrząc np. na czas do progresji choroby nowotworowej zdarzenia, które wchodzą w skład punktu końcowego IDFS, jak nawroty choroby czy zgon, mają zasadnicze znaczenie dla chorego, oceny jego stanu zdrowia czy prognozy przeżycia. – mówi Łanda.
Ocena czynników ekonomicznych
Niestety, wielokrotnie o dopuszczeniu danej terapii dla pacjentów decydują względy ekonomiczne, co w przypadku nowych, innowacyjnych terapii, które są droższe, stawia je w większości przypadków na przegranej pozycji. –Rozważając czynniki ekonomiczne nie sposób nie wspomnieć o CMA, czyli analizie minimalizacji kosztów. Ta zakłada, że w przypadku dwóch terapii o równej lub zbliżonej efektywności klinicznej, wybiera się tę tańszą. Biorąc pod uwagę, że w badaniu rejestracyjnym trastuzumab emtanzyna wykazała wyższą efektywność kliniczną (porównywano profil bezpieczeństwa i skuteczności) niż trastuzumab, nie byłoby ani zgodne ze sztuką, ani logiczne przeprowadzanie CMA – mówi Krzysztof Łanda. – CMA nie może być w tym przypadku traktowana nawet jako najgorszy, najbardziej konserwatywny scenariusz analizy ekonomicznej. Nawet jeśli ktoś zakwalifikowałby iDFS, jako „czysty” surogat, to wykazane różnice w zakresie tego i innych punktów końcowych nie mogą być pominięte, gdyż z całą pewnością mają wpływ na stan zdrowia i prognozę rozwoju choroby.
W przypadku innowacyjnych terapii, takich jak TDM-1, dla których badania wykorzystały większą skuteczność niż dla istniejącego i już dostępnego dla pacjentów leczenia, sugerowanie się OS, jest niewłaściwe i w konsekwencji może tylko odwlec w czasie momentu, w którym pacjenci mogliby być leczeni skuteczniej. Tym bardziej jest to odbieranie pacjentom szansy na wyleczenie, że międzynarodowe towarzystwa naukowe, gdy dana terapia cechuje się wysoką skutecznością, rekomendują rezygnację z oceny OS na rzecz innych punktów końcowych – by udostępnić pacjentom terapie zwiększającą ich szanse na wyleczenie.
