Dzięki możliwości stosowania nowych terapii nowotwory hematologiczne coraz częściej są możliwe do wyleczenia lub stają się chorobami przewlekłymi, z którymi pacjenci mogą aktywnie żyć. Postęp medycyny jest jednak bardzo szybki, trzeba otwierać się na nowe możliwości leczenia, dające jeszcze większe szanse chorym – podkreślają eksperci podczas debaty na temat hematoonkologii zorganizowanej przez Fundację Carita oraz HematoKoalicję.
– Bardzo cieszymy się z nowych możliwości leczenia, dzięki którym pacjenci mogą żyć, ale też normalnie funkcjonować, być aktywni zawodowo, gdyż nie są one obciążające i nie mają wielu poważnych skutków ubocznych. Dzięki temu, że terapie są dostępne w Polsce, pacjenci nie są „wykluczeni” z życia – zaznacza Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita. Wszystko to stało się możliwe dzięki ogromnemu postępowi medycyny w ostatnich latach, a zwłaszcza hematologii.
– Hematologia jest „pędzącym pociągiem” postępu w medycynie. Jest to efekt rozwoju nauk podstawowych, dzięki którym możemy bardziej poznać i zrozumieć patomechanizmy nowotworów krwi, zidentyfikować geny i ich zaburzenia, które z kolei stają się celami terapeutycznymi dla nowoczesnych leków. Kilka przełomowych terapii uzyskało w ostatnich latach rejestrację EMA i, co należy podkreślić: również refundację w Polsce. Mam na myśli chociażby terapię CAR-T, która jest dostępna dla polskich chorych na agresywne chłoniaki B-komórkowe, chłoniaka z komórek płaszcza czy ostrą białaczkę limfoblastyczną z komórek B – potwierdza prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii.
W 2023 r. zostało zrefundowanych w hematologii 28 cząsteczkowskazań oraz wprowadzono 8 zmian w programach lekowych, co oznacza ogromny postęp w dostępie do nowoczesnych terapii dla polskich chorych. – Przykład: dla chorych na chłoniaki zrefundowano 10 nowych cząsteczkowskazań (m.in. CAR-T i ibrutytynib dla chorych na chłoniaka z komórek płaszcza, tafasytamab z lenalidomidem dla pacjentów z nawrotem chłoniaka rozlanego z dużych komórek B); dla chorych na szpiczaka plazmocytowego zrefundowano 5 cząsteczko-wskazań, schemat Daratumumab-CyBorD w pierwszej linii dla chorych na amyloidozę AL, trzy cząsteczkowskazania dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (ibrutynib lub akalabrutynib w 1. linii leczenia dla chorych wysokiego ryzyka genetycznego oraz akalabrutynib w przypadku choroby opornej lub nawrotowej) – podkreśla prof. Ewa Lech-Marańda.
Postęp w hematologii jest tak duży, że niemal co roku publikowane są nowe rekomendacje i pojawiają się nowe potrzeby refundacyjne. – Śmiało można jednak powiedzieć, że refundacje lekowe, które miały miejsce w ciągu ostatnich 5 lat w Polsce spowodowały, że dostępność do leków dla pacjentów hematologicznych jest bardzo dobra i zgodna z międzynarodowymi standardami, choć oczywiście, jak wspomniałam, są wskazania, w których z uwagi na dynamicznie zmieniające się rekomendacje dostęp do nowoczesnych leków mógłby być jeszcze szerszy – wyjaśnia prof. Ewa Lech-Marańda.
– Dziś w Polsce leczymy zgodnie z międzynarodowymi standardami, sytuacja w hematoonkologii bardzo się poprawiła. Mamy jednak ogromny postęp i dziś już wiemy, że moglibyśmy niektóre grupy pacjentów leczyć lepiej – dodaje prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Miliardy złotych niewykorzystane, a pacjenci czekają na dostęp do nowoczesnych leków na raka…
Wyzwania: szpiczak plazmocytowy
W żadnej innej chorobie hematoloonkologicznej nie pojawiło się aż tak wiele nowych leków i nowych schematów leczenia jak w szpiczaku plazmocytowym. – Cieszymy się z możliwości leczenia, które zostały udostępnione w Polsce w ostatnich miesiącach. Dzięki przesunięciu lenalidomidu do katalogu chemioterapii może on być znacznie częściej stosowany, m.in. w leczeniu podtrzymującym po przeszczepieniu szpiku. W tym roku pojawiła się też dla pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia autologicznego szpiku możliwość stosowania w pierwszej linii bardzo skutecznego schematu daratumumab, bortezomid, talidomid, deksametazon (Dara-VTd); dla pacjentów nawrotowych i opornych stosowania daratumumabu z lenalidomidem i deksametazonem (DaraRd) oraz elotuzumabu z pomalidomidem i deksametazonem (EloPd). U pacjentów wysokiego ryzyka można stosować schemat IRd (iksazomib, lenalidomid, deksametazon) już od drugiej linii, a u pacjentów z chorobami nefrologicznymi schemat IsaPd (izatuksymab w skojarzeniu z pomalidomidem i deksametazonem) – wylicza Łukasz Rokicki.
– Możliwość stosowania lenalidomidu w leczeniu podtrzymującym po przeszczepieniu szpiku to jedna z najważniejszych zmian w ostatnim czasie. Znacznie wydłużył się czas remisji po przeszczepieniu szpiku; bardzo ważne jest też to, że takie leczenie praktycznie nie powoduje poważnych skutków ubocznych – zaznacza dr hab. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
Pacjenci są zadowoleni ze zmian w programie leczenia szpiczaka, czekają jednak na kolejne uzupełnienia. – Generalnie program jest zbliżony do standardów europejskich, chcielibyśmy jednak, by nasi lekarze mieli jak najwięcej możliwości terapii, bo każdy pacjent jest inny, powinien być inaczej leczony. Im większa możliwość indywidualizacji, tym większa szansa na skuteczność. Pewną bolączką jest to, że w ramach programu lekowego nie możemy stosować leków w pełnym zakresie wskazań rejestracyjnych; początkowo są podawane małym grupom pacjentów, w poszczególnych liniach. Bardzo długo trzeba czekać na zmiany, na rozszerzenie leczonej populacji – dodaje Łukasz Rokicki.
Zgodnie z rekomendacjami międzynarodowych i polskich towarzystw naukowych, na każdym etapie powinno się stosować optymalną terapię. – Szpiczak jest chorobą z wieloma liniami leczenia; zawsze jednak trzeba zrobić wszystko, by pierwsza linia była najskuteczniejsza – zaznacza dr hab. Dominik Dytfeld. Eksperci oczekują na możliwość stosowania w pierwszej linii u pacjentów starszych, z chorobami współistniejącymi, którzy nie kwalifikują się do autoprzeszczepienia szpiku, schematu złożonego z trzech leków: daratumumabu w skojarzeniu z lenalidomidem z deksametazonem (DaraRd). – U pacjentów starszych, którzy otrzymali taki schemat, mediana czasu odpowiedzi na leczenie wynosiła ponad 60 miesięcy, czyli powyżej 5 lat! To znakomite wyniki, dzięki tej terapii można bardzo długo kontrolować szpiczaka, staje się on od razu chorobą przewlekłą – zaznacza dr hab. Dominik Dytfeld. W przypadku pacjentów starszych istotna jest też bardzo dobra tolerancja leczenia, bez poważnych toksyczności. – Schemat DaraRd jest też skuteczny w drugiej, trzeciej i kolejnych liniach; w tym przypadku mediana odpowiedzi wynosiła ponad 40 miesięcy. To dużo, jednak o 20 miesięcy mniej niż w przypadku pierwszej linii. Widać, że jeśli takiego leczenia nie zastosujemy w pierwszej linii, to nie uzyskamy później takich samych efektów. Potencjał tej terapii jest duży, jednak żeby była maksymalnie wykorzystana, powinna ona być zastosowana w pierwszej linii – dodaje dr hab. Dominik Dytfeld.
Z kolei w drugiej linii najbardziej oczekiwanym obecnie schematem jest połączenie daratubumabu z karfilzomibem i deksametazonem. – Większość pacjentów w pierwszej linii jest leczona którymś ze schematów zawierających lenalidomid, dlatego nie możemy go stosować w kolejnej linii. Optymalną terapią byłoby połączenie daratubumabu z karfilzomibem i deksametazonem, czyli terapia trójlekowa zamiast obecnie stosowanej dwulekowej (karfilzomib plus deksametazon). Terapia trójlekowa zmniejsza ryzyko zgonu o 37 proc. i wydłuża medianę czasu wolnego od progresji choroby z 15 do 28 miesięcy – zaznacza dr hab. Dominik Dytfeld.
W szpiczaku szczególnie ważna jest indywidualizacja leczenia. – Problemem jest też to, że nowoczesne leczenie w naszym programie w zasadzie kończy się na czwartej linii. Tymczasem wielu pacjentów z powodzeniem może być leczonych w piątej, szóstej i kolejnych liniach. Niedawno zgłosiła się do nas pacjentka w siódmej linii, niestety nie może dostać optymalnych terapii, gdyż nasz program lekowy jest zawężony – przekonuje Łukasz Rokicki.
Kolejnym problemem jest określenie jeszcze przed rozpoczęciem leczenia ryzyka cytogenetycznego. – Niestety obecnie diagnostyka cytogenetyczna nie jest standardem. Ankieta wśród osób chorujących na szpiczaka wykazała, że tylko połowa respondentów miała wykonane badania cytogenetyczne, a zaledwie u 40% tej grupy wykonano je we właściwym momencie, czyli tuż po diagnozie i przed rozpoczęciem chemioterapii. Dlatego stworzyliśmy stronę cytogenetyczneryzyko.pl, zachęcamy pacjentów do jej odwiedzania, każdy może dowiedzieć się, jak i kiedy takie badania powinny być wykonywane – dodaje Łukasz Rokicki.
Wyzwania: chłoniaki
– Podczas naszego niedawnego spotkania, pacjenci z chłoniakiem z dużych komórek B (DLBCL) i z chłoniakiem Hogdkina zwracali uwagę na to, jak ważne jest przesuwanie do pierwszej linii najbardziej efektywnych terapii. Dla pacjentów bardzo ważne jest poczucie, że są dobrze zaopiekowani i dobrze leczeni od samego początku, że nie muszą czekać na wznowę, by dostać najlepszą dla nich terapię. Bardzo mnie cieszy trend Ministerstwa Zdrowia przenoszenia najbardziej efektywnych terapii do pierwszych linii – mówi Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe, wchodzącej w skład HematoKoalicji.
Eksperci postulują zmianę w leczeniu pierwszej linii chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) oraz chłoniaka Hodgkina. – To różne nowotwory, ale procesy refundacyjne, które się toczą, są bardzo podobne. W obydwu przypadkach mamy już bardzo efektywne leki: w przypadku DLBCL jest to polatuzumab vedotin, a w przypadku chłoniaka Hodgkina brentuximab vedotin. To immunotoksyny, dodawane do trzonu chemioterapii. Obydwa leki są już dostępne w programach lekowych, jednak dopiero w nawrocie choroby, a wyniki badań jednoznacznie pokazują, że przesunięcie ich do pierwszej linii zwiększyłoby skuteczność. Oznacza to nie tylko wydłużenie czasu do progresji choroby, ale też szansę na wyleczenie. To oczywiste, jak wielką różnicą dla pacjentów jest możliwość wyleczenia, a byłaby to też duża korzyść dla systemu ochrony zdrowia, gdyż pacjenci nie musieliby np. w kolejnych liniach mieć przeszczepienia szpiku czy terapii CAR-T – zaznacza prof. Giannopoulos.
Z pilnych potrzeb eksperci wymieniają też nowe przeciwciało bispecyficzne w drugiej linii leczenia chłoniaka grudkowego (mosunetuzumab). – W chłoniaku grudkowym mamy bardzo skuteczną immunochemioterapię w pierwszej linii. Nowe przeciwciało bispecyficzne jest ważne szczególnie u pacjentów o gorszym rokowaniu. Dla nich szansą jest albo terapia CAR-T (w tym wskazaniu jeszcze Polsce niedostępna) albo właśnie ten lek. Jego przewagą jest to, że można go szybko podać (nie jest potrzebne pobranie limfocytów T, ich modyfikacja i podanie choremu). Lek wykazuje bardzo dużą skuteczność, szczególnie w przypadku oporności i nieskuteczności immunochemioterapii – zaznacza prof. Giannopoulos.
Wyzwania: Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL)
Leczenie PBL w Polsce jest obecnie zgodne z międzynarodowymi standardami, jednak po publikacji wyników nowych badań naukowych pojawiły się nowe wytyczne europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych, a w ślad za nimi również polskie wytyczne. – W Polsce mamy dostępne nowe leki, zarówno z grupy inhibitorów kinazy Brutona (BTK) pierwszej i drugiej generacji (ibrutynib, akalabrutynib), jak inhibitory BCL-2 (wenetoklaks w połączeniu z obinutuzumabem), ale tylko dla pacjentów wysokiego ryzyka oraz z chorobami współistniejącymi. Pozostali nadal otrzymują immunochemioterapię, co nie jest optymalne; chcielibyśmy to zmienić – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos.
W pierwszej linii brakuje m.in. możliwości stosowania wenetoklaksu w połączeniu z obinutuzumabem w grupie niskiego ryzyka oraz ibrutynibu w połączeniu z wenetoklaksem. – Ibrutynib i wenetoklaks są dostępne w programie lekowym, ale nie w takim połączeniu, które mogłoby w pełni wykorzystać potencjał obydwu leków. Jest to leczenie ograniczone w czasie (do 15 miesięcy), a jednocześnie ma wysoką efektywność. Dużą zaletą jest to, że jest to leczenie doustne – zaznacza prof. Giannopoulos.
Eksperci chcieliby mieć też możliwość stosowania zanubrutynibu (inhibitor BTK drugiej generacji). – Tu wskazania są bardzo szerokie: badania wykazały, że stosowanie go w pierwszej linii jest korzystniejsze od chemioimmunoterapii zarówno w grupie pacjentów z korzystnym rokowaniem, jak w grupie wysokiego ryzyka. Ograniczamy długofalowo narażenie pacjenta na drugie pierwotne nowotwory. Z kolei w drugiej linii wykazano przewagę zanubrutynibu w stosunku do inhibitora BTK pierwszej generacji – wyjaśnia prof. Giannopoulos.
O zmiany w leczeniu PBL apelują też pacjenci. – W Polsce nie stać nas na to, żebyśmy czekali na wznowę i dopiero wtedy leczyli optymalnie. Nieoptymalna terapia oznacza więcej szkód dla pacjenta, dla systemu ochrony zdrowia i w sumie wyższe koszty dla nas wszystkich. Często słyszymy też argumenty, że schematy dwulekowe złożone z nowoczesnych leków są bardzo kosztowne, jednak tak naprawdę te terapie powodują dłuższe okresy remisji, są więc zdecydowanie bardziej opłacalne dla nas wszystkich. O ich wprowadzenie apelujemy – zaznacza Anna Kupiecka.
Ochrona przed ciężkim przebiegiem infekcji
Pacjentów hematologicznych może zabić nie tylko choroba onkologiczna, ale też zwykła infekcja. Nowotwór hematologiczny lub jego leczenie bardzo często powodują znaczne osłabienie układu odpornościowego, przez co pacjenci są bardziej wrażliwi na infekcje i przebiegają one u nich ciężej. – Chorych z nowotworami hematologicznymi COVID-19 dotknął w szczególności; wielu z nich zmarło z tego powodu. Znam też pacjentów, którzy zmarli w wyniku powikłań po grypie. Jedna z moich pacjentek miała z powodu półpaśca odroczoną chemioterapię, przez co doszło do wznowy szpiczaka; niestety, w efekcie zmarła. Inna moja pacjentka chorowała już czterokrotnie na półpaśca, doszło do bardzo ciężkiej neuropatii bólowej w zakresie nerwu kulszowego. Obecnie ma ona szpiczaka pod kontrolą, ale bardzo cierpi z powodu neuropatii. Dlatego zachęcam do szczepień, pacjenci sami też często o nie pytają – mówi dr hab. Dominik Dytfeld. Do szczepień zachęcają też chorych hematoonkologicznych organizacje pacjenckie.
Z chorobą można żyć aktywnie
Możliwości zastosowania nowoczesnego leczenia powodują, że pacjenci nie tylko żyją dłużej, ale też pracują zawodowo, wychowują dzieci, cieszą się wnukami, wyjeżdżają na wakacje, chodzą po górach, jeżdżą na rowerze i… biorą udział w rowerowym rajdzie „Pokonaj szpiczaka”. – Serce rośnie, jak z roku na rok coraz więcej pacjentów bierze udział w rajdzie. W pierwszym wzięło udział ok. 70 osób, w tym roku już ponad 340: to pacjenci, wraz z rodzinami i osobami wspierającymi, także z naszymi wspaniałymi lekarzami. Wielu chorych przejechało dłuższą trasę, czyli 23 km, bez zadyszki i w dobrej formie – podkreśla Łukasz Rokicki.
W tym roku po raz pierwszy w rajdzie wzięli też udział pacjenci z innymi chorobami hematoonkologicznymi, gdyż chcą wspierać się nawzajem. – Coraz częściej szpiczak i inne choroby hematologiczne są chorobami osób, które mogą funkcjonować normalnie, pracować, spędzać czas z rodziną, przyjaciółmi. Coraz lepiej wygrywamy z chorobą, jednak oczywiście warunkiem jest możliwość korzystania z nowoczesnych terapii – zaznacza dr hab. Dominik Dytfeld.
Fundację Carita założyła w 2010 roku Wiesława Adamiec; impulsem była diagnoza szpiczaka, potrzeba wsparcia innych osób chorujących oraz starania o lepsze leczenie. Podstawowym celem Fundacji jest edukacja pacjentów, budowanie świadomości na temat szpiczaka w społeczeństwie oraz wśród pacjentów, prowadzenie działań mających na celu poprawę diagnostyki i leczenia szpiczaka oraz wprowadzanie do Polski najnowszych metod leczenia. Fundacja wspiera pacjentów i ich rodziny.
HematoKoalicja składa się z czterech organizacji pacjenckich, które połączyły siły, by lepiej edukować, wspierać i reprezentować pacjentów hematoonkologicznych, realizować cele w zakresie hematoonkologii na różnych płaszczyznach: systemowej, medycznej i pacjenckiej. W skład HematoKoalicji wchodzą: Fundacja OnkoCafe , Fundacja Carita, Polskie Amazonki Ruch Społeczny, Fundacja Alivia.
Procedura PET-CT w chłoniaku Hodgkina pomaga badać dokładniej i leczyć skuteczniej
