Wczesne rozpoznanie choroby Alzheimera może otworzyć drogę do leczenia, które spowalnia pogarszanie funkcji poznawczych. Nowe terapie nie są jednak przeznaczone dla wszystkich chorych. Ich zastosowanie wymaga potwierdzenia patologii amyloidowej, oceny ryzyka działań niepożądanych oraz regularnego monitorowania pacjenta. Przed polskim systemem ochrony zdrowia stoi więc zadanie zorganizowania całej ścieżki – od pierwszej oceny w POZ po leczenie prowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku.
O zmianach, jakie pojawienie się terapii antyamyloidowych może przynieść w opiece nad osobami z chorobą Alzheimera, rozmawiano podczas V edycji konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”. W sesji „Choroby neurologiczne — jak zapewnić pacjentom ciągłość i dostęp do leczenia?” uczestniczyli: Piotr Krakowian z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, prof. Alina Kułakowska z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, dr Marta Lipowska z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Alicja Lisowska z Fundacji EPI-BOHATER oraz prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz z Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Dyskusja dotycząca choroby Alzheimera pokazała, że wprowadzenie leczenia modyfikującego przebieg choroby nie sprowadza się do udostępnienia kolejnego leku. Terapie mogą być stosowane wyłącznie u odpowiednio dobranych pacjentów, na wczesnym etapie choroby i po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki. Potrzebne będą również ośrodki przygotowane do monitorowania bezpieczeństwa leczenia oraz finansowanie obejmujące cały proces opieki.
Kiedy problemy z pamięcią wymagają diagnostyki?
Nie każde pogorszenie pamięci jest objawem choroby Alzheimera. Wraz z wiekiem mogą pojawiać się trudności z przypominaniem sobie nazwiska, odnalezieniem odłożonego przedmiotu czy szybkim przyswojeniem nowych informacji. Jeżeli takie sytuacje nie nasilają się i nie utrudniają samodzielnego funkcjonowania, nie muszą świadczyć o rozwijającej się chorobie. Większej uwagi wymagają zmiany wyraźnie odbiegające od wcześniejszego sposobu funkcjonowania danej osoby. Mogą to być powtarzające się problemy z pamięcią, planowaniem, orientacją, wykonywaniem złożonych zadań czy organizacją codziennych obowiązków. Prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz zaznaczyła, że właśnie pogorszenie w stosunku do poprzedniego stanu pacjenta jest jednym z najważniejszych sygnałów, które powinny skłonić do dalszej oceny.
Na etapie łagodnych zaburzeń poznawczych chory zazwyczaj nadal jest samodzielny, ale sam zauważa trudności albo zwracają na nie uwagę bliscy. Podobne objawy mogą mieć różne przyczyny, dlatego konieczna jest diagnostyka różnicowa. Dopiero łagodne otępienie zaczyna wyraźniej wpływać na codzienne życie. Pacjent może nadal samodzielnie wykonywać podstawowe czynności, ale ma trudności z zarządzaniem pieniędzmi, opłacaniem rachunków, przygotowaniem zakupów czy zaplanowaniem dnia. Rozróżnienie tych etapów staje się szczególnie istotne w związku z nowymi możliwościami leczenia. Terapie antyamyloidowe nie są przeznaczone dla osób w każdym stadium otępienia. Potencjalne korzyści dotyczą chorych znajdujących się we wczesnej fazie procesu alzheimerowskiego, zanim dojdzie do znacznej utraty samodzielności.
Pierwszym miejscem, do którego pacjent lub jego rodzina zgłaszają problemy z pamięcią, często jest gabinet lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Rozmowa powinna dotyczyć nie tylko samych trudności z zapamiętywaniem, ale również zmian w wykonywaniu codziennych czynności. Ważne mogą być informacje przekazane przez bliskich, którzy obserwują pacjenta na co dzień. U osób po 60. roku życia uczestniczących w programie „Moje Zdrowie” możliwe jest wykonanie przesiewowego testu Mini-Cog. Nie służy on do ostatecznego rozpoznania choroby Alzheimera, ale może wskazać, że pacjent wymaga dokładniejszej oceny.
Jeżeli wynik badania przesiewowego lub zgłaszane objawy budzą niepokój, należy sprawdzić, czy zaburzenia poznawcze nie mają potencjalnie odwracalnej przyczyny. Diagnostyka może obejmować między innymi ocenę niedoborów oraz funkcji tarczycy. Dopiero po wykluczeniu innych możliwych powodów problemów z pamięcią pacjent powinien przejść dalszą ocenę specjalistyczną, w tym badanie neurologiczne i neuropsychologiczne. Tak zorganizowana ścieżka wymaga dobrego połączenia podstawowej opieki zdrowotnej ze specjalistyczną opieką ambulatoryjną. Bez sprawnego przekazywania pacjentów do dalszej diagnostyki może się okazać, że choroba zostanie rozpoznana dopiero wtedy, gdy możliwość zastosowania leczenia modyfikującego jej przebieg będzie już ograniczona.
Rozpoznanie choroby to jeszcze nie kwalifikacja do terapii
Samo stwierdzenie zaburzeń poznawczych nie wystarcza do zastosowania donanemabu lub lekanemabu. Konieczne jest potwierdzenie, że u pacjenta występuje patologia amyloidowa charakterystyczna dla choroby Alzheimera. Można to zrobić na podstawie oznaczenia biomarkerów w płynie mózgowo-rdzeniowym albo badania PET. Prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz zwróciła uwagę na potrzebę zwiększenia dostępności badań biomarkerów. Obecnie diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego jest finansowana w warunkach hospitalizacji. Przeniesienie jej do opieki ambulatoryjnej mogłoby uprościć ścieżkę pacjenta i ograniczyć konieczność pobytu w szpitalu.
Pomocne mogą być również biomarkery oznaczane we krwi, w tym fosforylowane białka tau. Badanie krwi mogłoby służyć jako narzędzie wstępnej selekcji, wskazujące, u których osób uzasadnione jest wykonanie bardziej kosztownych lub inwazyjnych badań. Przed rozpoczęciem leczenia antyamyloidowego nadal potrzebne jest jednak wiarygodne potwierdzenie obecności patologii amyloidowej.
Kolejnym elementem kwalifikacji jest rezonans magnetyczny mózgu. Pozwala on ocenić, czy u pacjenta nie występują zmiany zwiększające ryzyko leczenia. Niezbędne jest również badanie genu APOE. Posiadanie dwóch kopii allelu APOE ε4 wiąże się z większym prawdopodobieństwem powikłań związanych z terapią antyamyloidową. Europejskie wskazania ograniczają stosowanie tych leków u pacjentów z takim profilem genetycznym.
Ostateczna kwalifikacja wymaga więc połączenia wielu informacji: obrazu klinicznego, stopnia zaawansowania zaburzeń, wyniku badania neuropsychologicznego, potwierdzenia patologii amyloidowej, rezonansu magnetycznego oraz wyniku badania genetycznego. Nie każdy pacjent z rozpoznaniem choroby Alzheimera spełni wszystkie warunki rozpoczęcia terapii.
Na czym polega zmiana w leczeniu choroby Alzheimera?
Leki stosowane dotychczas w chorobie Alzheimera, w tym inhibitory acetylocholinesterazy i memantyna, działają przede wszystkim objawowo. Mogą przez pewien czas wspierać funkcjonowanie chorego, ale nie zatrzymują procesu neurodegeneracyjnego. Donanemab i lekanemab należą do innej grupy terapii. Są przeciwciałami skierowanymi przeciwko patologii amyloidowej i mają wpływać na jeden z mechanizmów leżących u podłoża choroby. Ich zadaniem nie jest odzyskanie utraconych funkcji ani cofnięcie zmian, które już nastąpiły, lecz spowolnienie dalszego pogarszania się stanu pacjenta.
– Jeżeli właściwego pacjenta na właściwym etapie zakwalifikujemy do leczenia, możemy liczyć na spowolnienie postępu choroby. To już jest coś bardzo ważnego – mówiła prof. Alina Kułakowska.
W rozmowie z pacjentem i jego rodziną trzeba zatem wyraźnie określić cel terapii. Brak widocznej poprawy nie musi świadczyć o nieskuteczności leczenia. Korzyścią może być wolniejsze narastanie zaburzeń i dłuższe zachowanie dotychczasowego poziomu funkcjonowania.
– Efektem nie będzie poprawa. Stabilizacja albo brak istotnego pogorszenia już będą sukcesem – wyjaśniała prof. Alina Kułakowska.
Podczas panelu przywołano dane, według których w badaniach klinicznych moment pogorszenia stanu pacjenta przesuwał się o około siedem miesięcy. Dłuższe obserwacje wskazywały natomiast, że korzyść może utrzymywać się w czasie. Prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz mówiła w tym kontekście o „kupowaniu czasu”, czyli wydłużaniu okresu większej samodzielności chorego.
Ten czas może oznaczać możliwość dłuższego prowadzenia domu, podejmowania decyzji, uczestniczenia w życiu rodzinnym czy wykonywania codziennych czynności bez stałej pomocy. Jego znaczenie zależy od sytuacji konkretnego pacjenta i stopnia zaawansowania choroby w chwili rozpoczęcia terapii.
Bezpieczeństwo terapii antyamyloidowych musi być kontrolowane nie tylko przed podaniem leku, ale również w trakcie leczenia. Pacjent powinien pozostawać pod opieką ośrodka dysponującego odpowiednim doświadczeniem i dostępem do rezonansu magnetycznego. Badania obrazowe należy wykonywać zgodnie z ustalonym harmonogramem, aby możliwie wcześnie rozpoznać działania niepożądane. Okresowej oceny wymagają także funkcje poznawcze. Jak wskazywano podczas dyskusji, badania neuropsychologiczne mogą być wykonywane mniej więcej co sześć miesięcy. Zbyt krótkie odstępy utrudniałyby wiarygodną ocenę ze względu na efekt uczenia się – pacjent mógłby lepiej wykonywać niektóre zadania dlatego, że zna je z wcześniejszych wizyt.
Organizacja leczenia będzie więc wymagała współpracy neurologów, neuropsychologów, radiologów i diagnostów laboratoryjnych. Potrzebne będą ośrodki zdolne nie tylko do podawania terapii, lecz również do prowadzenia pacjenta przez cały proces kwalifikacji i monitorowania.
Terapia antyamyloidowa jest jednym z elementów opieki
Nowe leki nie zastępują leczenia objawowego ani innych form wsparcia. Pacjent zakwalifikowany do terapii antyamyloidowej nadal może potrzebować dotychczas stosowanych leków. Zachowują one znaczenie również wtedy, gdy choroba przechodzi do bardziej zaawansowanej fazy i kontynuowanie leczenia modyfikującego jej przebieg nie jest już możliwe.
Opieka nad osobą z chorobą Alzheimera powinna obejmować także interwencje pozafarmakologiczne, rehabilitację, pomoc psychologiczną i podtrzymywanie aktywności społecznej. Wsparcia potrzebują również bliscy, którzy wraz z postępem choroby przejmują coraz więcej obowiązków związanych z codziennym funkcjonowaniem pacjenta.
– W przypadku chorób neurologicznych ogromne znaczenie mają kompleksowość i koordynacja opieki – podkreślała prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz.
Nowa terapia nie usuwa więc potrzeby stworzenia całościowego modelu opieki. Przeciwnie – zwiększa wymagania wobec systemu, ponieważ dochodzą do niego dodatkowe etapy diagnostyki, kwalifikacji i nadzoru nad bezpieczeństwem leczenia.
Warunkiem rzeczywistej dostępności terapii będzie zapewnienie środków nie tylko na sam preparat. Finansowania wymagają również badania neuropsychologiczne, oznaczenia biomarkerów, diagnostyka genetyczna, rezonans magnetyczny, wizyty kontrolne oraz praca zespołów prowadzących leczenie.
Prof. Alina Kułakowska przypomniała, że w neurologii działają obecnie 22 programy lekowe. Doświadczenia z ich realizacji wskazują, że formalne objęcie terapii refundacją nie zawsze oznacza, iż szpitale otrzymują pełne środki na leczenie oraz wszystkie związane z nim świadczenia. – Potrzebujemy prawdziwej refundacji: nie tylko na papierze, ale z pełnym zabezpieczeniem finansowania – apelowała ekspertka.
W przypadku choroby Alzheimera skala wyzwania może być szczególnie duża ze względu na liczbę potencjalnych pacjentów i rozbudowany proces kwalifikacji. Bez finansowania całej ścieżki nawet refundowany lek może pozostawać trudno dostępny.
Pojawienie się terapii spowalniających przebieg choroby zmienia znaczenie wczesnej diagnozy. Rozpoznanie postawione we właściwym momencie może umożliwić pacjentowi skorzystanie z leczenia, ale wymaga to szybkiego przejścia od pierwszej oceny do specjalistycznych badań. O tym, czy nowe możliwości przełożą się na praktykę, zdecydują zatem nie tylko decyzje dotyczące leków, ale również organizacja diagnostyki, przygotowanie ośrodków i stabilne finansowanie całej opieki.
Narastających problemów z pamięcią, planowaniem lub wykonywaniem codziennych czynności nie należy traktować wyłącznie jako naturalnej konsekwencji wieku. Pierwszym krokiem może być rozmowa z lekarzem POZ, który oceni objawy i sprawdzi potencjalnie odwracalne przyczyny zaburzeń. Jeżeli potrzebna będzie dalsza diagnostyka, pacjent powinien zostać skierowany do specjalisty. Nowe terapie nie są przeznaczone dla wszystkich osób z chorobą Alzheimera. Mogą być rozważane u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów we wczesnej fazie choroby, po potwierdzeniu patologii amyloidowej oraz przeprowadzeniu badań oceniających bezpieczeństwo leczenia. Ich celem jest spowolnienie pogarszania funkcji poznawczych, a nie cofnięcie już powstałych zmian.
Najczęściej zadawane pytania
Czy każde pogorszenie pamięci oznacza chorobę Alzheimera?
Nie. Problemy z pamięcią mogą mieć różne przyczyny, w tym związane z wiekiem, niedoborami lub zaburzeniami funkcjonowania tarczycy. Rozpoznanie wymaga dokładnej oceny i diagnostyki różnicowej.
Kto może być kandydatem do leczenia antyamyloidowego?
Leczenie może być rozważane u odpowiednio zakwalifikowanych osób znajdujących się we wczesnej fazie choroby. Konieczne jest potwierdzenie patologii amyloidowej oraz wykonanie badań oceniających ryzyko terapii.
Jak potwierdza się patologię amyloidową?
Wykorzystuje się badanie biomarkerów w płynie mózgowo-rdzeniowym albo badanie PET. Biomarkery oznaczane we krwi mogą wspierać wstępną ocenę pacjentów.
Dlaczego przed leczeniem potrzebne jest badanie genu APOE?
Dwie kopie allelu APOE ε4 wiążą się ze zwiększonym ryzykiem powikłań terapii antyamyloidowej. Wynik badania jest jednym z elementów oceny bezpieczeństwa leczenia.
Czy donanemab i lekanemab leczą chorobę Alzheimera?
Leki te nie cofają choroby i nie przywracają utraconych funkcji. Ich zadaniem jest spowolnienie pogarszania się stanu odpowiednio zakwalifikowanego pacjenta.
Czy podczas terapii konieczne są badania kontrolne?
Tak. Leczenie wymaga stałej opieki specjalistycznego ośrodka, regularnych badań rezonansu magnetycznego oraz okresowej oceny funkcji poznawczych.
W chorobie Alzheimera czas zaczyna mieć także znaczenie terapeutyczne. Kto może zostać zakwalifikowany do leczenia donanemabem lub lekanemabem? Jak potwierdza się obecność patologii amyloidowej i dlaczego przed rozpoczęciem terapii potrzebne są badania genetyczne oraz rezonans magnetyczny? O wczesnym rozpoznawaniu choroby Alzheimera, biomarkerach, leczeniu antyamyloidowym i organizacji kompleksowej ścieżki opieki rozmawiali uczestnicy sesji „Choroby neurologiczne — jak zapewnić pacjentom ciągłość i dostęp do leczenia?” podczas V konferencji „Pacjent w Centrum Uwagi”. Zapraszamy do obejrzenia materiału wideo z dyskusji.
