Eksperci kliniczni z całej Polski wzięli udział w spotkaniu poświęconym tematyce priorytetów refundacyjnych w hematologii pod kierownictwem naukowym prof. dr hab. n. med. Ewy Lech-Marańdy. Uczestnicy dyskusji wskazali na najpilniejsze potrzeby i oczekiwania wobec dostępu do nowych metod leczenia. Wśród omawianych chorób znalazły się m.in. chłoniak grudkowy oraz chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL).
Hematologia to jeden z obszarów, który w ostatnim roku cechował się dużą dynamiką, jeśli chodzi o dostęp do nowych terapii. Konsultant krajowa w dziedzinie hematologii Ewa Lech-Marańda w licznych wystąpieniach publicznych podkreślała, że w tym obszarze dokonano w Polsce wielu pozytywnych zmian. Wciąż jednak istnieją tzw. białe plamy w kontekście możliwości nowoczesnego leczenia pacjentów z poszczególnymi nowotworami krwi. Wśród nich znajdują się np. chłoniak grudkowy oraz chłoniak rozlany z dużych komórek B.
Chłoniak grudkowy
Chłoniak grudkowy jest drugim najczęściej występującym u dorosłych w grupie tzw. chłoniaków niehodgkinowskich i najczęstszym wśród tzw. chłoniaków indolentnych. Cechuje się dość powolnym postępem i skąpymi objawami. Tym samym często bywa rozpoznawany w zaawansowanym stadium. Choroba jest wówczas nieuleczalna, a wysiłek terapeutyczny skupia się na osiąganiu jak najdłuższych czasów remisji.
Jak zauważył prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, w obecnej sytuacji w Polsce po 2. linii leczenia brakuje dostępu do nowoczesnych terapii, co sprawia, że okresy remisji są coraz krótsze, skraca się również czas całkowitego przeżycia. W związku z tym konieczne jest zastosowanie innego podejścia do leczenia chorych z częstymi nawrotami.
Omawiając priorytety refundacyjne w tym obszarze, prof. Wróbel zwrócił uwagę na potrzeby w zakresie dostępu do immunoterapii. Dostępne rozwiązania to terapia CAR-T lub przeciwciała bispecyficzne. Omawiając wyniki badań terapii CAR-T, prof. Wróbel zwrócił uwagę na istotną poprawę sytuacji pacjentów, przejawiającą się wysokimi odsetkami odpowiedzi i dłuższymi okresami remisji po zastosowaniu leczenia.
Drugą formą immunoterapii, która została zarejestrowana w 2022 r. jest leczenie przeciwciałem bispecyficznym skierowanym przeciwko antygenowi CD-20 na limfocycie B oraz CD-3 na limfocycie T. Wyniki badań u pacjentów po 2 lub więcej liniach leczenia wykazały wysoką skuteczność tej terapii.
– Pierwszorzędowy punkt końcowy, jakim jest odsetek całkowitych remisji, wynosił w tym badaniu 60% i to jest znakomitym wynikiem, szczególnie jeśli się porównuje do historycznych kontroli właśnie z inhibitorami PI3K. Czas wolny od progresji – tutaj mediana wynosiła niemal 18 miesięcy. Oczywiście lek nie był pozbawiony działań niepożądanych, ale (…) mimo tych działań niepożądanych, praktycznie działania, które prowadziły do przerwania terapii wystąpiły tylko u 2 pacjentów, więc można stwierdzić, że terapia była dobrze tolerowana. Autorzy badania pokazali krzywe przeżycia po mosunetuzumabie w stosunku do poprzednich terapii, do wcześniejszych linii leczenia, gdzie wydawałoby się, że efektywność też powinna być lepsza. Odsetki odpowiedzi były dwukrotnie większe po mosunetuzumabie i podobnie wyglądają czas trwania remisji i czas wolny od progresji. One są praktycznie dwukrotnie dłuższe w porównaniu do ostatniej terapii – podkreślił prof. Wróbel.
Chłoniak rozlany z dużych komórek B
Wśród chłoniaków niehodgkinowskich najczęściej występującym u pacjentów jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL). Jest to choroba agresywna, szybko postępująca – w przypadku braku leczenia mediana przeżycia wynosi ok. 6 miesięcy. Jednocześnie chłoniak DLBCL u znacznej części pacjentów może być wyleczony. Największe szanse na trwałe wyleczenie mają chorzy w pierwszej linii leczenia.
O priorytetach refundacyjnych w leczeniu chłoniaka rozlanego z dużych komórek B mówiła prof. dr hab. n. med. Anna Czyż. Przedstawiła m.in. wyniki badania POLARIX, czyli zastosowania polatuzumabu wedotyny w połączeniu ze schematem CHOP bez winkrystyny.
– Schematy leczenia dotyczące zaawansowanych postaci DLBCL właściwie nie zmieniały się od wielu dekad. Mamy wreszcie nowy schemat, a więc POLA-R-CHP. Jeśli chodzi o pierwszorzędowy punkt końcowy, przeżycie wolne od progresji, została udokumentowana wyższość leczenia eksperymentalnego z zastosowaniem polatuzumabu zamiast winkrystyny. Po 2 latach przeżycie wolne od progresji było lepsze w grupie eksperymentalnej o 6,5 p.p.. (…) Opublikowano również ostatnio wydłużony okres obserwacji do 39 miesięcy i przedstawiono różnice po 3 latach w przeżyciu wolnym od progresji. Ta różnica na korzyść leczenia z polatuzumabem utrzymała się, a nawet zwiększyła z 6,5 do 7,7 p.p. – powiedziała prof. Czyż.
Jak wynika z danych, zastąpienie schematu R-CHOP przez POL-R-CHP w 1. linii u chorych z IPI 2-5 mogłoby zredukować konieczność zastosowania 2. linii terapii w 10-letnim okresie o 27%. Co więcej, w omawianym badaniu POLARIX nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pod względem częstości występowania zdarzeń niepożądanych pomiędzy schematem leczenia z polatuzumabem wedotyny, a obecnie stosowanym standardem leczenia.
W dalszej części swojej wypowiedzi prof. Czyż wskazała m.in. na potrzeby związane z dostępem do 2. linii leczenia w pierwotnej oporności i wczesnych nawrotach chłoniaków DLBCL, omawiając wyniki badań terapii CAR-T, gdzie odsetek odpowiedzi w przypadku badania ZUMA-7 wyniósł ponad 80% w ramieniu eksperymentalnym, podczas gdy w ramieniu standardowym nie przekroczył 50%. Leczenie CAR-T wykazało również istotną przewagę, biorąc pod uwagę czas przeżycia wolnego od zdarzeń. Podobne wnioski płyną z badania innej terapii CAR-T, czyli badania TRANSFORM. Wśród kolejnych nowych możliwości leczenia nawrotowej i opornej postaci DLBCL, prof. Czyż omówiła schemat leczenia tafasitamabem i lenalidomidem oraz terapię loncastuximabem.
Priorytety refundacyjne w chłoniaku grudkowym i DLBCL
Jak zauważyła prof. Ewa Lech-Marańda, chłoniaki to te choroby, w których w ostatnim czasie było mało refundacji, choć podkreśliła fakt umieszczenia lenalidomidu w katalogu chemioterapii dla chorych opornych i nawrotowych. Wyraziła nadzieję, że w przypadku chłoniaka grudkowego mosunetuzumab znajdzie się na liście technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, jako terapia przełomowa i może w takim schemacie uda się ten lek zrefundować.
– Gdybyśmy mieli wybrać lek, który wydaje się najbardziej potrzebny w chłoniaku grudkowym, to postawiłbym na mosunetuzumab m.in. z racji dostępności. Każdy ośrodek może ten lek stosować, więc pacjenci na tym najwięcej by skorzystali – skomentował prof. Tomasz Wróbel, wskazując, że ośrodków, które mogłyby leczyć terapią CAR-T byłoby bardzo mało.
– Ja też uważam ten lek za priorytet, m.in. ze względu na to, że jest to leczenie ograniczone w czasie i to jest duża zaleta. Jest określona liczba podań tego leku, kończymy podawanie i chorzy uzyskują trwałe odpowiedzi. Tu naprawdę otwiera się szeroka długa nowa droga dla chorych na chłoniaka grudkowego – dodał prof. dr hab. med. Jan Zaucha, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
W odniesieniu do chłoniaków agresywnych prof. Ewa Lech-Marańda wskazała, że tafasitamab z lenalidomidem jest w procesie refundacyjnym i być może w pierwszej połowie tego roku zostanie udostępniony pacjentom chorym na DLBCL. Zaznaczyła również, że udostępnienie polatuzumabu wedotyny w pierwszej linii leczenia oraz innych omawianych terapii, także w kolejnych liniach, sprawi, że chorzy z DLBCL będą w Polsce odpowiednio zaopiekowani.
– Myślę, że przy polatuzumabie pewnie najważniejszym priorytetem byliby ci chorzy z IPI 3-5, bo u tych chorych spodziewamy się, że dojdzie do nawrotu szybciej niż u chorych niższego ryzyka – powiedziała prof. Lech-Marańda.
– To badanie, które pokazywałam, dotyczące oceny skumulowanego występowania terapii 2. linii w leczeniu standardowym versus polatuzumab w pierwszej linii pokazuje rzeczywiście, że ta liczba chorych będzie obniżona w przypadku stosowania polatuzumabu, więc można tak kalkulować efektywność kosztową tej terapii – skomentowała prof. Anna Czyż. Dodała również, że w przypadku chorych wysokiego ryzyka, dużą zmianę w standardzie leczenia może dać dostęp do terapii CAR-T.
Podczas wirtualnego spotkania ekspertów z obszaru hematologii poświęconego priorytetom refundacyjnym na rok 2023, omówione zostały konkretne potrzeby, jakie dostrzegają polscy klinicyści w kontekście dostępu do nowych terapii. Dyskusja miała charakter przekrojowy i dotyczyła różnych chorób hematologicznych, w tym m.in. białaczek, szpiczaka plazmocytowego czy chłoniaków. Przewodniczącą Komitetu Naukowego była prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda – konsultant krajowa w dziedzinie hematologii.
Źródło: materiały prasowe
