W wieloośrodkowym badaniu VISTAX udowodniono, że pierwszorazowa procedura ablacji napadowego migotania przedsionków może być skuteczniejsza niż dotąd oceniano. Zastosowanie algorytmu Ablation Index pozwoliło na określenie standardów techniki wykonywania procedury, co przekłada się na poprawę bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów ablacji. Przez to może również wpłynąć na obniżenie kosztów dla płatnika publicznego – uważa dr hab. n. med. Jakub Baran z Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej w Klinice Kardiologii CMKP w Szpitalu Grochowskim w Warszawie.
Napadowe migotanie przedsionków to całkowita chaotyczność elektryczna i czynnościowa oraz niemiarowość pracy przedsionków serca, która doprowadza do tego, że przedsionki nie ulegają synchronicznemu pobudzeniu i nie pompują krwi do komór. Skutkuje to zaburzeniem prawidłowej fazy napełniania i relaksacji serca, przez co wpływa na pogorszenie wydolności fizycznej pacjenta i pojawianie się objawów związanych z niemiarową pracą serca. Nie bez znaczenia jest też istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia epizodu zakrzepowo-zatorowego ośrodkowego układu nerwowego, co określa się powszechnie mianem udaru.
W terapii migotania przedsionków walczymy po pierwsze o usunięcie objawów, po drugie o zapobiegnięcie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, a w grupie pacjentów, którzy wyjściowo mają już pogorszoną funkcję skurczową lewej komory, czyli mają objawy niewydolności serca, o wydłużenie życia. Kolejne badania kliniczne i metaanalizy: CASTLE-AF, CAMERA-MRI i CABANA potwierdziły wydłużenie życia pacjentów po skutecznej ablacji migotania przedsionków u pacjentów z niewydolnością mięśnia sercowego.
Napadowe migotanie przedsionków bardzo często jest wstępem do przetrwałego migotania przedsionków i dalej do utrwalonej formy arytmii. Jest wiele czynników, które mogą doprowadzić do pojawienia się napadowego migotania przedsionków. To przede wszystkim czynniki związane ze stylem życia: palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu, otyłość i nadciśnienie tętnicze. Co istotne, do pojawienia się tej formy arytmii może doprowadzić także nadmierna aktywność fizyczna – występująca na przykład u wyczynowych sportowców, gdzie pojawia się na skutek przeciążenia mięśnia serca. Napadowe migotanie przedsionków występuje także u pacjentów ze schorzeniami endokrynologicznymi, takimi jak na przykład nadczynność tarczycy. Nierzadko jednak AF współistnieje z wielochorobowością, gdzie odgrywa rolę swoistego „katalizatora” występowania dalszych problemów.
Warto zaznaczyć, że istnieje także odrębna grupa czynników ryzyka, które same z siebie nie powodują wystąpienia napadowego migotania przedsionków, ale jeśli wystąpią razem w konstelacji z innymi czynnikami, mogą doprowadzić do wystąpienia tej arytmii. Przykładem jest odwodnienie pacjentów na skutek wysokiej gorączki, występującej na przykład w przebiegu infekcji COVID-19. Jednym z pierwszych objawów znaczącej straty jonów i zaburzenia elektrolitowego w organizmie wskutek odwodnienia jest właśnie migotanie przedsionków, które grozi z kolei powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi.
Procedura ablacji migotania przedsionków jest przeprowadzana w podobny sposób u wszystkich pacjentów. I nie uwzględnia odmiennych czynników sprawczych powstawania arytmii. Podczas zabiegu dokonuje się izolacji żył płucnych. U znaczącej większości pacjentów substrat arytmiczny, czyli podłoże do migotania przedsionków, znajduje się właśnie w ujściach żył płucnych. Jednak nie jest tak w przypadku wszystkich pacjentów. Istnieją czynniki, które predysponują do wyższej skuteczności zabiegu ablacji, jak na przykład obecność częstoskurczu w żyle płucnej, który w przedsionku jest już migotaniem. Ablacja podłoża tej arytmii leczy pacjenta z obu schorzeń. Jednak istnieją także czynniki potencjalnie obniżające skuteczność zabiegu. Każdy z nich może „odgryzać” z naszej docelowej 100-procentowej skuteczności zabiegu nawet kilka procent. Kiedy zsumuje się je wszystkie i zważy na szalce, można otrzymać skuteczność na poziomie 80-90 procent. W naszym ośrodku na podstawie badania przeprowadzonego w zakresie skuteczności zabiegów ablacji RF, wykorzystującej prąd o częstotliwości radiowej, otrzymaliśmy wynik na poziomie 84 procent.
Czynniki związane ze skutecznością zabiegów ablacji to między innymi te powiązane z: etiologią i typem migotania przedsionków, doświadczeniem i umiejętnościami operatorów, możliwościami sprzętu medycznego oraz czynniki związane z postępowaniem i stylem życia pacjenta w trakcie i po terapii metodą ablacji. Na każdym z wymienionych etapów może dojść do poprawy lub pogorszenia skuteczności zabiegu.
Po pierwsze, procedura, którą stosujemy u wszystkich pacjentów w taki sam sposób, nie musi być skuteczna u każdego chorego na tym samym poziomie. Po drugie: postepowanie pacjenta. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają ogromne znaczenie czynników ryzyka związanych ze stylem życia. To przede wszystkim prawidłowa kontrola schorzeń współistniejących, zaprzestanie palenia i spożywania alkoholu, walka z nadwagą. Kolejny aspekt to różny stopień złożoności i trudności poszczególnych technik zabiegowych oraz stopień wyszkolenia i doświadczenia operatorów. Trzeci aspekt to technika wykonania zabiegów, związana z dostępnymi narzędziami, które wpływają na skuteczność procedury. W ostatnim czasie obserwujemy olbrzymi progres właśnie w tym obszarze.
Przykładem innowacyjnego narzędzia jest stosowanie techniki Ablation Index (AI) – formuły matematycznej, uwzględniającej zmienne, które zależą przede wszystkim od operatora. To między innymi: stabilność elektrody, kontakt uzyskany przez elektrodę z tkanką oraz wartość mocy aplikacji RF. Algorytm Ablation Index przelicza te zmienne w formule matematycznej tak, aby zaprezentować operatorowi zakładaną wartość indeksu, który zapewnia skuteczność pojedynczej aplikacji. Operator może ustalić punkty odcięcia i określić, ile w danym miejscu serca powinien wynosić Ablation Index, by pojedynczą aplikację można było uznać za skuteczną. W badaniu ‘CLOSE’-protocol zaproponowano te wartości, które następnie oceniono w wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym VISTAX.
W badaniu VISTAX wzięło udział 17 ośrodków europejskich. Jego wyniki pozwoliły przyjąć pewien standard w zakresie wartości docelowych AI oraz potwierdzić ich bezpieczeństwo. Udowodniono, że zastosowanie Ablation Index u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków jest bezpieczne (odsetek powikłań wyniósł jedynie 3,6 proc. i dotyczył głównie dostępu naczyniowego) oraz skuteczne (skuteczność okołozabiegowa wyniosła 88.9 proc., a skuteczność w rocznej obserwacji 78,3 proc.). To bardzo dobry wynik. Co było jednak zdumiewające, najniższa skuteczność ośrodków biorących udział w badaniu VISTAX wyniosła 37 proc., a najwyższa 95 proc. Potwierdza to konieczność ciągłego szkolenia operatorów, choćby w ramach warsztatów zabiegowych, aby sprawnie wykorzystywać nowe technologie. Ponadto wykazano, że narządzie, jakim jest Ablation Index i sposób wykonywania aplikacji wokół żył płucnych porządkuje technikę i pozwala porównać wyniki pomiędzy ośrodkami – większość zespołów wykonywała zabiegi w sposób bardzo efektywny, mając do dyspozycji skuteczne narzędzia.
Wyniki z rocznej obserwacji z badania VISTAX wskazują, że konieczność wykonania powtórnego zabiegu ablacji z grupy dotychczas 100 leczonych pacjentów może zajść w przypadku około 20 chorych. Z grupy tych 20 pacjentów większość będzie miała wykonany skuteczny zabieg, co przełoży się już na ponad 90-proc. skuteczność całego procesu terapeutycznego. Warto podkreślić, że w medycynie jest naprawdę niewiele procedur o tak wysokim stopniu skuteczności.
Jeśli mielibyśmy leczyć w Polsce 200 tys. chorych rocznie zabiegiem ablacji, to przy procedurze skutecznej w 50 proc. musielibyśmy wykonać w sumie 300 zabiegów. Stosując zaś procedurę skuteczną w 80-90 proc. musimy wykonać łącznie już tylko 220-240 tys. procedur – zakładając, że cały proces terapeutyczny będzie w pełni skuteczny. Dlatego im skuteczniejszy jest pierwszy zabieg ablacji, tym znacznie niższe ryzyko konieczności powtórnego wykonania tej procedury. To niezwykle istotne przede wszystkim z punktu widzenia pacjenta – skuteczności i szybkości efektów prowadzonego leczenia, jak i potencjalnego narażenia na powikłania (nie z jednego, lecz z dwóch zabiegów, a co ważne, jak pokazują badania, to właśnie powtórna procedura może być w większym stopniu zagrożona powikłaniami) [N. Szegedi et al. Europace 2019;21:732-7].
Konieczność wykonania powtórnej procedury ablacji u danego pacjenta w sposób oczywisty łączy się także z dodatkowymi obciążeniami dla budżetu ochrony zdrowia. Chodzi nie tylko o niebagatelne koszty związane bezpośrednio z wykonaniem powtórnej procedury, ale i koszty pośrednie, związane z pogorszeniem jakości życia pacjentów czy absencją w pracy (większość procedur ablacji wykonuje się u pacjentów w wieku produkcyjnym). Warto więc wdrażać skuteczne narzędzia, by w efektywny sposób unikać niepotrzebnych obciążeń dla płatnika, spadku dochodów na poziomie budżetów rodzin i przedsiębiorstw oraz wydatków związanych z wypłatą świadczeń socjalnych. Wyniki badań stwarzają nadzieję, że da się te negatywne efekty znacząco zredukować.
