Wyniki badania AMULET, opublikowane na łamach European Journal of Heart Failure potwierdzają, że model teleopieki opartej na punktach ambulatoryjnych prowadzonych przez personel pielęgniarski, w których pacjent poddawany jest szczegółowej ocenie klinicznej i hemodynamicznej a jego wyniki są przez kardiologa konsultowane zdalnie, zmniejsza ryzyko pierwszej nieplanowej hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca w obserwacji 12-sto miesięcznej o 38 proc. oraz wszystkich nieplanowych hospitalizacji z powodu tej choroby o 36 proc.
Randomizowane, prospektywne i kontrolowane badanie kliniczne zostało przeprowadzone przez zespół dziewięciu ośrodków kardiologicznych pod przewodnictwem Wojskowego Instytutu Medycznego. Zdaniem prof. Pawła Krzesińskiego z WIM liczba beneficjentów modelu AMULET to w Polsce setki tysięcy pacjentów z niewydolnością serca.
Panie Profesorze, jaki był cel badania AMULET?
Celem badania AMULET była ocena skuteczności klinicznej nowego modelu teleopieki nad chorym po epizodzie zaostrzenia objawów niewydolności serca, w którym wizyty bezpośrednie wykonuje personel pielęgniarski a kardiolog ocenia wyniki i wydaje zalecenia zdalnie. Taka idea zrodziła się w odpowiedzi na potrzeby pacjentów i systemów opieki zdrowotnej. Rosnąca liczba chorych z niewydolnością serca w Europie, (w Polsce jest ich już około 1,4 mln), wymaga coraz większego zaangażowania zasobów systemów opieki zdrowotnej. Jednocześnie deficyt lekarzy istotnie ogranicza możliwość zapewnienia wizyt bezpośrednich u kardiologa z taką intensywnością i o takiej jakości, której chorzy z niewydolnością serca niewątpliwie wymagają. Rozwiązaniem jest wsparcie za pomocą nowoczesnych metod diagnostycznych i telemedycyny, co stało się podstawą modelu AMULET.
Jaki schemat opieki nad chorym na niewydolność serca zakłada opracowany model?
W modelu AMULET pacjent po epizodzie zaostrzenia objawów niewydolności serca odbywa wizytę kwalifikującą do teleopieki, a następnie zgłasza się na wizyty do punktów opieki ambulatoryjnej prowadzonych przez personel pielęgniarski według zdefiniowanego harmonogramu. Plan może oczywiście ulec zmianie – najważniejszym kryterium postępowania jest aktualny stan pacjenta. W pierwszych wizytach kardiolog uczestniczy bezpośrednio, ale w kolejnych konsultuje już wyniki zdalnie a bezpośrednie badanie przeprowadza jedynie w sytuacji, w której jest to bezwzględnie konieczne. Takie okoliczności mogą zaistnieć na przykład wtedy, kiedy wskaźniki oceny pacjenta znajdą się w zakresie alarmów generowanych przez moduł wsparcia decyzji. Należy podkreślić, że ocena pielęgniarska jest uzupełniona szczegółową oceną stanu hemodynamicznego pacjenta; jego tętna, ciśnienia tętniczego i stanu uwodnienia organizmu, z wykorzystaniem metod bioimpedancyjnych (kardiografii impedancyjnej i oceny składu ciała). To na podstawie tych parametrów identyfikowani są chorzy zagrożeni pogorszeniem stanu zdrowia. Nie jest to zatem „zwykła” wizyta, ale wnikliwa ocena kluczowych w niewydolności serca parametrów życiowych. To istotna innowacja i wartość dodana wobec dotychczas stosowanych w opiece ambulatoryjnej narzędzi diagnostycznych.
Co wykazało badanie AMULET?
Przede wszystkim badanie AMULET przyniosło pozytywny wynik w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego: teleopieka według tego modelu zmniejszyła ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego lub pilnej hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów niewydolności serca o 31 proc. Analiza punktów drugorzędowych wykazała, że efekt ten wynikał z istotnej redukcji liczby hospitalizacji, zarówno pierwszych: o 38 proc, jak i wszystkich ogółem: o 36 proc. Nasze założenie, że połączenie dobrej opieki pielęgniarskiej, nowoczesnych metod oceny funkcji układu krążenia oraz zdalnych konsultacji kardiologicznych z wykorzystaniem platformy telemedycznej stworzonej według wymagań klinicystów to rozwiązanie lepsze niż obecny standard postępowania znalazło więc potwierdzenie. Chciałbym podkreślić, jak istotną rolę w formułowaniu zaleceń lekarskich odegrał moduł wsparcia decyzji – odnotowany odsetek zgodności wyniósł w tym zakresie blisko 90 proc.!
Jakie znaczenie wyniki badania opublikowanego na łamach European Journal of Heart Failure mogą mieć dla codziennej praktyki klinicznej w diagnostyce, terapii i opiece nad chorym na niewydolność serca?
Publikacja wyników badania AMULET w tak renomowanym czasopiśmie jest dowodem uznania zalet tego modelu teleopieki ze strony środowiska naukowego. Istotna redukcja hospitalizacji jest jednym z głównych celów opieki nad chorymi z niewydolnością serca a nasze rozwiązanie wykazało w tym zakresie ogromny potencjał. Co ważne, było ono tworzone jako odpowiedź na niedomagania systemów opieki zdrowotnej znane na całym świecie: niedobór kadr medycznych i niską dostępność skutecznych narzędzi nieinwazyjnego monitorowania hemodynamicznego chorych kardiologicznie. Możliwość skutecznego dostarczenia choremu najnowocześniejszych metod terapii z uwzględnieniem jego indywidualnych potrzeb to terapia „szyta na miarę” pacjenta i potencjału kardiologii XXI wieku.
Jakie są zdaniem Pana Profesora perspektywy wdrożenia nowego modelu opieki do polskiej praktyki klinicznej?
Liczba potencjalnych beneficjentów modelu AMULET w Polsce to setki tysięcy Polaków z niewydolnością serca, bo niestety tak wielu obywateli naszego kraju jest hospitalizowanych co najmniej raz w ciągu roku z powodu zaostrzenia objawów tego schorzenia. Istnieje ogromna potrzeba zapobiegania nieplanowym hospitalizacjom w tej grupie chorych, z uwagi na ich negatywne skutki kliniczne, społeczne oraz ekonomiczne. To wręcz priorytet w opiece ambulatoryjnej nad chorymi z niewydolnością serca. Rozwiązanie AMULET jest relatywnie proste do implementacji. Samo badanie kliniczne było już „małym wdrożeniem”, ponieważ zrealizowano je w dziewięciu polskich ośrodkach. Objęło ono teleopieką blisko 300 pacjentów, u których zrealizowano ponad 1,5 tysiąca wizyt. Nie ma wątpliwości, że sprawdzian przeszły pozytywnie zarówno rozwiązania technologiczne, jak przeszkolone zespoły pielęgniarsko-lekarskie. Zadowolenie pacjentów, a niejednokrotnie wręcz ich pozytywne emocjonalne przywiązanie do tej formy opieki są kolejnym argumentem za powszechnym wdrożeniem tego modelu. Proponowane rozwiązanie jest uniwersalne i może zostać wdrożone na przykład w podstawowej opiece zdrowotnej oraz innych specjalnościach medycznych. Dysponujemy zachęcającymi danymi dotyczącymi koszt-efektywności. Oczywiście, warunkiem powszechnego stosowania jest włączenie tej procedury do publicznego koszyka świadczeń lub też oferowania jej jako usługi medycznej przez placówki prywatne. Warto – wyniki wskazują jednoznacznie, że dzięki wdrożeniu modelu AMULET zmniejsza się obciążenie pracą specjalisty kardiologa, który jest zaangażowany jedynie w niezbędne działania związane ze zdalnym wydaniem zaleceń. Co istotne, przy zachowaniu bezpieczeństwa i dokładnej oceny pacjenta. Wzrastają kompetencje personelu pielęgniarskiego, którego centralna rola w teleopiece jest jednym z trendów nowoczesnej medycyny. Nie można również pominąć wartości wizerunkowej. Wdrożenie modelu AMULET może być wizytówką polskiego rozwoju w obszarze kardiologii i e-Zdrowia.
Dr hab. n. med. Maciej Kempa: Stała stymulacja serca – co nowego w wytycznych?
WUM: Nowa technika leczenia niedomykalności zastawki trójdzielnej
