ASMD to rzadka i postępująca choroba genetyczna, należąca do grupy lizosomalnych chorób spichrzeniowych, która występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Choroba ta do niedawna była całkowicie niewidzialna z uwagi na używanie zamierzchłej nomenklatury określającej ją jako chorobę Niemanna i Picka typu I oraz szereg podobnych objawów do choroby Gauchera. Dodatkowo pacjenci zmagający się z tą jednostką chorobową nie mieli żadnych możliwości terapeutycznych.
ASMD, czyli niedobór kwaśnej sfingomielinazy (z ang. acid sphingomyelinase deficiency) to rzadka i postępująca choroba genetyczna, która wiąże się ze znacznym odsetkiem śmiertelności, szczególnie wśród niemowląt i dzieci. Wielu pacjentów pediatrycznych nie dożywa wieku dorosłego. W organizmie chorego występuje brak lub niedobór enzymu kwaśniej sfingomielinazy, co w konsekwencji powoduje spichrzanie tłuszczu sfingomieliny w lizosomach komórek, prowadząc do wieloukładowych i wielonarządowych powikłań.
Szacuje się, że ASMD występuje z częstością 1 na 200 000 urodzeń
– Wyróżnia się trzy typy (postaci kliniczne) ASMD. Postać niemowlęca – typ A – to fenotyp o wczesnym początku, w którym obserwuje się szybko postępującą neurodegenerację oraz zajęcie narządów wewnętrznych (znaczną hepatosplenomegalię, nawracające infekcje dróg oddechowych, małopłytkowość). Choroba prowadzi do śmierci zwykle przed ukończeniem przez dziecko 2-3 r.ż. ASMD typu B to postać przewlekła trzewna, w której początek objawów jest obserwowany w zróżnicowanym wieku, tj. od niemowlęctwa do dorosłości. Charakteryzuje się wolniejszą progresją zajęcia narządów wewnętrznych i brakiem objawów ze strony układu nerwowego. Postać przewlekła nerwowo-trzewna (ASMD typu A/B) stanowi fenotyp pośredni, który wyróżnia się późniejszym wystąpieniem objawów i wolniejszą progresją zajęcia ośrodkowego układu nerwowego niż w typie niemowlęcym – tłumaczy dr hab. n. med. Patryk Lipiński.
Jakie objawy powinny zaniepokoić?
Objawy związane z ASMD (deficytem kwaśnej sfingomielinazy) mogą być niewystarczająco wyraźne, aby wzbudzić podejrzenia lekarzy. Często diagnoza tej choroby opiera się na badaniach przesiewowych ze względu na różnorodność symptomów, jakie mogą występować. W konsekwencji prowadzi to do odysei diagnostycznej pacjentów.
– W przypadku ASMD charakterystyczne jest znaczne powiększenie objętości śledziony i/lub wątroby, które najczęściej nie powoduje żadnych dolegliwości, w związku z czym rozpoznanie choroby może nastąpić nawet po kilku latach. To stanowi pierwszy problem diagnostyczny, ponieważ lekarz pierwszego kontaktu czy pediatra, do którego zgłasza się pacjent, skieruje go w pierwszej kolejności do gastrologa lub hepatologa dziecięcego, w celu diagnostyki hepatosplenomegalii. Wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych u pacjenta z ASMD – morfologii krwi obwodowej – pozwoli na stwierdzenie małopłytkowości (najczęściej), co sprawi, że pacjent zostanie odesłany do hematologa. Stwierdzenie podwyższonej aktywności aminotransferaz (tzw. prób wątrobowych) w korelacji z powiększeniem wątroby i/lub śledziony może sugerować pierwotną chorobę wątroby, co również opóźni diagnostykę w kierunku ASMD – wyjaśnia dr Patryk Lipiński.– Do diagnostyki ASMD i tak naprawdę wszystkich wrodzonych chorób metabolicznych, trzeba podejść holistycznie – analizując obraz kliniczny w kontekście wyników badań dodatkowych. Niezmiernie ważna jest znajomość patofizjologii choroby – w przypadku ASMD obserwuje się gromadzenie sfingomieliny w makrofagach układu siateczkowo-śródbłonkowego, uszkodzenie hepatocytów oraz nacieczenie szpiku, odpowiadające za opisywane wyżej objawy.
- Najczęstszym, pierwszym objawem ASMD jest powiększenie śledziony i/lub wątroby, co wpływa negatywnie na ich funkcjonowanie. Powiększenie objętości śledziony występuje aż u ok. 90% badanych, a powiększenie wątroby u ok. 70% osób.
- U pacjentów pojawiają się także takie symptomy jak zmęczenie, powiększony obwód brzucha, oraz skłonność do siniaczenia z powodu zmniejszonej liczby płytek krwi.
- Gromadzenie się sfingomieliny w pęcherzykach płucnych i ścianie oskrzeli może prowadzić do ograniczenia pojemności płuc i powoduje problemy z oddychaniem. U większości pacjentów z ASMD stwierdza się cechy choroby śródmiąższowej płuc.
ASMD – w cieniu innych chorób
W dawnej klasyfikacji chorób ASMD było określane jako choroba Niemanna-Picka typu I. Rozwój medycyny pozwolił na dokładną charakterystykę patofizjologii i rozróżnienie trzech postaci klinicznych ASMD. Aktualnie odchodzi się od nazewnictwa choroby Niemanna-Picka typu A, B oraz A/B i stosuje się terminologię ASMD (niedobór kwaśnej sfingomielinazy).
Pacjenci z ASMD mogą znajdować się w grupie pacjentów z podejrzeniem choroby Gauchera ze względu na podobne objawy, takie jak powiększenie śledziony i/lub wątroby oraz małopłytkowość. Dlatego ważne jest, aby przeprowadzić różnicową diagnozę, uwzględniając chorobę Gauchera. Aby odróżnić obie choroby, należy wykonać równocześnie testy w kierunku ASMD oraz kwaśnej beta-glukozydazy (enzymu brakującego w chorobie Gauchera).
– U pacjentów z wyraźnie powiększoną śledzioną lub śledzioną i wątrobą, szczególnie z towarzyszącą małopłytkowością, pierwszym krokiem powinno być wykluczenie/potwierdzenie choroby Gauchera, ze względu chociażby na jej częstsze występowanie (najczęstsza lizosomalna choroba spichrzeniowa), a następnie analiza aktywności kwaśnej sfingomielinazy w celu diagnostyki w wkierunku ASMD. Ponadto, w grupie pacjentów z objawami neurologicznymi (m.in. opóźnienie/regres psychoruchowy, objawy pozapiramidowe, ataksja), którym towarzyszy powiększenie wątroby i śledziony, należy wykluczyć/potwierdzić ASMD – tłumaczy dr Patryk Lipiński. – Rekomendowaną metodą diagnostyki ASMD jest analiza aktywności enzymu w leukocytach krwi obwodowej lub dostępnej od niedawna metodzie suchej kropli krwi (DBS).
Miliony Polaków cierpią na tzw. choroby rzadkie
Brak wiedzy wśród społeczeństwa
W ramach kampanii „ASMD – ten typ tak ma. Był niewidzialny. A już leczyć się da” została przeprowadzona sonda uliczna mająca na celu weryfikację wiedzy społeczeństwa z zakresu chorób rzadkich, a w tym niedoboru kwaśnej sfingomielinazy (ASMD).
– Pytając przechodniów o choroby rzadkie, duża liczba osób zdawała sobie sprawę, że jest ich więcej, niż sama nazwa wskazuje, ale bardzo często trudno im było wymienić konkretne jednostki chorobowe. Wiele z osób zwróciło uwagę, że za mało poświęca się tym ludziom czasu, że człowiek dopiero zdaje sobie sprawę z istnienia takiej choroby w momencie, kiedy ktoś bliski otrzyma taką diagnozę. Bardzo często podkreślano, że choroby rzadkie nie są tak nagłaśniane w telewizji – częściej słyszy się o tych powszechnych chorobach, szczególnie nowotworowych – zwraca uwagę Marzena Nelken.
– Uczestnicy sondy zostali zapytani także o to do czego, może prowadzić powiększenie śledziony i/lub wątroby – w tym pytaniu większość osób słusznie zwróciła uwagę na zaburzenie pracy całego organizmu, bóle brzuszne, a nawet śmierć. Powiększenie tych narządów jest bardzo charakterystycznym objawem w ASMD, na który chorują zarówno dzieci, jak i dorośli. Nie można lekceważyć tych symptomów, mimo że na początku mogą wydawać się błahe. Sam skrót choroby – ASMD – kojarzył się im z chorobą SMA, a nawet ze stwardnieniem rozsianym (SM). Dodatkowym problemem może być wcześniejsze nazewnictwo choroby określanej jako Niemann-Pick – zapewne jeszcze trochę czasu minie, zanim nowa nomenklatura ugruntuje się w świadomości lekarzy i społeczeństwa. To pokazuje nam jak ważne i jednocześnie trudne jest to, co robimy, jako stowarzyszenie, realizując różnego rodzaju kampanie. Choroby rzadkie w pewnym sensie żyją w cieniu chorób powszechnych, ale to nie znaczy, że Ci pacjenci zasługują na mniejszą uwagę – podkreśla Dyrektorka Krajowego Forum Orphan.
Link do sondy ulicznej w ramach kampanii „ASMD – ten typ tak ma. Był niewidzialny. A już leczyć się da.”
Nowe możliwości dla pacjentów z ASMD
Przed 2022 rokiem pacjenci z ASMD byli leczeni jedynie objawowo. Sytuacja uległa zmianie w 2022 roku, gdy Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziły do stosowania w leczeniu ASMD typu A/B i B olipudazę alfa. Dodatkowo FDA nadało temu lekowi status terapii przełomowej.
– Olipudaza alfa jest rekombinowaną ludzką kwaśną sfingomielinazą, stosowaną w leczeniu ASMD jako enzymatyczna terapia zastępcza, która zmniejsza nagromadzenie sfingomieliny w narządach tj. śledzionie, wątrobie, płucach oraz w szpiku kostnym. Jest to pierwsza (ale skuteczna) terapia zatwierdzona do leczenia tej choroby. Enzymatyczna terapia zastępcza polega na substytucji brakującego enzymu – wyjaśnia dr Patryk Lipiński.
– Olipudaza alfa jest wskazana w leczeniu objawów ASMD typu B oraz A/B w niezwiązanych z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ enzym nie przenika bariery krew-mózg, tym samym nie ma wpływu na objawy neurologiczne – dodaje.
– Jest wiele chorób rzadkich, w których pacjenci leczeni są jedynie objawowo z uwagi na brak terapii. Tym bardziej zawsze cieszy nas moment, w którym sytuacja ulega zmianie i rozwój medycyny pozwala na skuteczne leczenie. ASMD może ujawnić się w różnym wieku. Im szybciej zostanie zatrzymany rozwój choroby tym większa korzyść dla pacjenta, szczególnie dla tych młodych pacjentów, którzy mają przed sobą całe życie – puentuje Marzena Nelken, inicjator kampanii „ASMD – ten typ tak ma. Był niewidzialny. A już leczyć się da”.
Źródło: materiały prasowe
Choroby rzadkie: jest przełom w leczeniu pacjentów z ASMD, pacjenci czekają na refundację
Sylwia Łukomska o swoim życiu z miastenią gravis
