W przypadku wstrząsu anafilaktycznego nie ma czasu na długie zastanawianie się, kto może podać lek, gdzie jest klucz do gabinetu pielęgniarki i czy szkoła miała prawo przechowywać adrenalinę „na wszelki wypadek”. Liczą się minuty. Tę perspektywę – medyczną, szkolną, prawną i organizacyjną – przyjęli uczestnicy drugiej debaty z cyklu „Priorytety zdrowotne w środowisku szkolnym. Rozwiązania systemowe w sytuacjach nagłych zagrożeń zdrowotnych”. Tematem spotkania była możliwość wyposażenia szkół, a w przyszłości być może także przedszkoli i żłobków, w adrenalinę w autostrzykiwaczu oraz jasne procedury reagowania na anafilaksję.
Już na początku debaty przypomniano, że eksperci podczas wcześniejszego spotkania zgodnie wskazywali, iż w reakcji anafilaktycznej adrenalina jest lekiem ratującym życie. Problem polega jednak na tym, że szkoły nie mają obecnie prostego mechanizmu, który pozwalałby im legalnie zakupić i przechowywać taki lek w apteczce pierwszej pomocy.
Obejrzyj: Priorytety zdrowotne w środowisku szkolnym. Adrenalina w szkołach. Czas na rozwiązania systemowe
Ministerstwo Zdrowia analizuje przepisy
Anna Widerska, radca ministra w Ministerstwie Zdrowia, poinformowała, że po poprzedniej debacie resort podjął zapowiadane działania. Jak mówiła, Ministerstwo Zdrowia, wspólnie z Departamentem Polityki Lekowej i Farmacji, rozpoczęło rozpoznanie, „czy byłoby to możliwe, jakie przepisy wymagałyby zmiany”, aby w szkolnych apteczkach pierwszej pomocy mogła znaleźć się adrenalina w autostrzykiwaczu.
Ministerstwo wystąpiło także o opinie do prezydenta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego prof. Radosława Gawlika oraz konsultant krajowej w dziedzinie alergologii prof. Kariny Jahnz-Różyk. Odpowiedzi wpłynęły do resortu w tygodniu poprzedzającym debatę. – „Oczywiście jest to opinia pozytywna, ze zwróceniem uwagi na te wszystkie aspekty, które wymagają analizy” – przekazała Anna Widerska.
Lista tych aspektów jest długa. Dotyczy nie tylko samej dostępności leku, który dziś jest wydawany na receptę dla konkretnego pacjenta, ale także refundacji, zasad przechowywania, wskazania osoby odpowiedzialnej za pilnowanie terminu ważności, wymiany leku, utylizacji oraz przygotowania personelu szkolnego. Przedstawicielka resortu przypomniała też, że po zmianie definicji pierwszej pomocy możliwe jest podanie leku na receptę, jeśli znajduje się on na miejscu zdarzenia. To istotna zmiana, ale sama w sobie nie rozwiązuje problemu zakupu adrenaliny przez szkołę. Najbardziej oczywistą barierą pozostaje więc dostępność. – „Ten lek może być, tak jak powiedziałam, przepisany na receptę, więc tak trzeba byłoby zmienić przepisy, żeby hurtownie farmaceutyczne mogły wydawać czy apteki sprzedawać ten lek w inny sposób” – mówiła Anna Widerska. Równolegle konieczna byłaby współpraca z Ministerstwem Edukacji Narodowej, bo – jak podkreślano podczas debaty – nie da się wprowadzić nowego elementu bezpieczeństwa do szkół bez udziału resortu odpowiedzialnego za organizację pracy placówek oświatowych.
Ważny głos kliniczny w tej części debaty zabrała dr hab. n. med. Katarzyna Plata-Nazar z Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, która zwracała uwagę, że przygotowanie szkoły nie może ograniczać się do samej obecności leku w apteczce. Nauczyciele i pracownicy placówki powinni umieć rozpoznać „czerwone flagi” anafilaksji: objawy ze strony układu oddechowego, krążenia i układu nerwowego, a także zmiany skórne lub śluzówkowe oraz dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, szczególnie w przypadku reakcji związanych z pokarmem. – „Anafilakcja rozwija się, to są minuty najczęściej, no i ta podaż, szybka podaż adrenaliny rzeczywiście jest w stanie zahamować rozwój całej reakcji anafilaktycznej, zapobiec jej ciężkiemu przebiegowi, no i tak naprawdę możemy powiedzieć, że uratować może życie” – podkreślała ekspertka.
Dr hab. Katarzyna Plata-Nazar przywołała również doświadczenia brytyjskie, gdzie szkoły zostały wyposażone w zestawy z adrenaliną. Jak relacjonowała, przeanalizowane przez nią dane wskazują na tysiące placówek objętych takim rozwiązaniem oraz kilkadziesiąt przypadków użycia zestawów. Szczególnie istotna była jej uwaga, że część dzieci, u których doszło do reakcji anafilaktycznej w szkole, nigdy wcześniej nie miała rozpoznanej alergii pokarmowej. – „To są takie dzieci, o których nikt nie pomyślałby, że coś może się zdarzyć” – mówiła Plata-Nazar. Ten argument wzmacnia tezę, że adrenalina w szkole nie powinna być traktowana wyłącznie jako zabezpieczenie uczniów już zdiagnozowanych, lecz jako element gotowości placówki na nagłe zdarzenie.
Adrenalina w gabinecie pielęgniarki to nie to samo, co adrenalina dostępna w szkole
Jednym z najważniejszych porządków tej dyskusji było rozróżnienie dwóch sytuacji. W szkołach, w których działa gabinet pielęgniarki szkolnej, może znajdować się zestaw przeciwwstrząsowy. Jest on jednak elementem wyposażenia gabinetu pielęgniarskiego, a nie ogólnodostępnej apteczki pierwszej pomocy. Dostęp do niego ma pielęgniarka, a ta – jak wielokrotnie podkreślano – nie zawsze jest obecna w placówce.
Anna Widerska doprecyzowała: „tę adrenalinę może podać pielęgniarka i dostęp do gabinetu i do tego zestawu w gabinecie ma pielęgniarka. Natomiast my tutaj rozmawiamy o tym, żeby ta adrenalina była dostępna w szkole poza gabinetem pielęgniarki, jak rozumiem, czyli żeby można było, tak jak ten defibrylator, żeby każdy świadek zdarzenia mógł mieć do niej dostęp i ją podać w miarę potrzeby”.
To rozróżnienie ma zasadnicze znaczenie. Obecny model zabezpiecza sytuację, w której pielęgniarka jest na miejscu. Nie odpowiada jednak na problem nagłego wstrząsu anafilaktycznego podczas jej nieobecności, ani na sytuację, w której reakcja występuje u dziecka bez wcześniejszego rozpoznania alergii. A właśnie taki scenariusz był w debacie przywoływany wielokrotnie. Nie chodzi więc o zastąpienie indywidualnej odpowiedzialności rodziców i lekarzy za zabezpieczenie dziecka z rozpoznaną alergią. Chodzi o drugi poziom ochrony: lek dostępny w placówce, także dla tych osób, które nie mają własnego autostrzykiwacza, bo wcześniej nie wiedziały o ryzyku.
„Zwłoka w jego podaniu może przynieść dramatyczne skutki”
Z medycznego punktu widzenia uczestnicy debaty nie mieli wątpliwości, że adrenalina powinna być podana jak najszybciej, jeśli pojawiają się objawy układowe anafilaksji. Sławomir Dawidowicz, ratownik medyczny, pielęgniarz anestezjologiczny i instruktor Polskiej Grupy Ratownictwa Medycznego, mówił o swoich doświadczeniach z interwencji u pacjentów z reakcją anafilaktyczną. – „Ja już w tym roku miałem trzy albo cztery przypadki postępowania w przypadku reakcji anafilaktycznej. U dwóch pacjentów rozwijał się ten wstrząs troszeczkę dłużej niż ta jedna minuta czy kilka minut. Występował wstrząs nawet po nieznanym do tej pory alergenie i podaż adrenaliny przynosiła bardzo błyskawiczny skutek, jeżeli chodzi o poprawę stanu, poprawę samopoczucia tego pacjenta” – relacjonował.
Jego zdaniem ryzyko związane z opóźnieniem jest nieporównywalnie większe niż obawy przed samym podaniem leku. – „Ten lek działa na tyle krótko, że zwłoka w jego podaniu, zawahanie się w jego podaniu może przynieść wręcz dramatyczne skutki” – podkreślał.
Na pytanie, jak szybko należy podać adrenalinę, odpowiedział wprost: „Adrenalina, my zalecamy, żeby została podana jak najszybciej, jeżeli jest tylko dostępna, jeżeli występują objawy układowe”. Wśród takich objawów wymieniano problemy z oddychaniem, zmiany skórne, objawy ze strony układu nerwowego, aż do utraty przytomności. – „Im szybciej zostanie podana, tym mocniejsze jest ograniczenie tych wszystkich powikłań i tym szybsze jest zdrowienie tego pacjenta finalnie” – dodał.
Także prof. Marek Jutel z Katedry i Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu wskazywał, że większym zagrożeniem jest niepodanie adrenaliny niż jej podanie zbyt wcześnie. Zastrzegał przy tym, że odpowiedź nie jest całkowicie prosta, ponieważ lek musi być używany w określonych sytuacjach. Podkreślał jednak, że jeśli adrenalina nie zostanie podana na czas, mechanizmy anafilaksji mogą rozwinąć się do etapu trudnego do odwrócenia.
Dzieci z alergią trzeba identyfikować, ale to nie wystarczy
Prof. Adam Sybilski z Kliniki Pediatrii i Alergologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA zwracał uwagę na dalsze postępowanie po epizodzie anafilaksji. Jak mówił, zwłaszcza po pierwszym takim zdarzeniu dziecko powinno trafić do szpitala na obserwację, a następnie zostać objęte diagnostyką i opieką alergologa. Wskazywał m.in. na znaczenie diagnostyki komponentowej i molekularnej oraz edukacji rodziców i dziecka. Jednocześnie podkreślił, że dziecko po przebytej reakcji anafilaktycznej powinno być w szkole traktowane jako pacjent wymagający szczególnej uwagi. Nie chodzi o stygmatyzowanie, ale o bezpieczeństwo. – „Dzieci, które przeszły reakcję anafilaktyczną muszą być zupełnie inaczej traktowane, bo też doskonale wiemy, że jednym z czynników ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej jest wystąpienie tejże reakcji wcześniej” – mówił.
W jego ocenie szkoły powinny mieć informację o uczniach, u których taka reakcja już wystąpiła, ale także o dzieciach z alergią, zwłaszcza pokarmową. To element standardów bezpieczeństwa. Prof. Sybilski zaznaczał jednak, że dokładnych badań epidemiologicznych dotyczących Polski brakuje. Szacował, że alergia pokarmowa może dotyczyć około 10 proc. populacji, a skala problemu jest „absolutnie zauważalna i coraz częstsza”.
W praktyce samo rozpoznanie uczniów z alergią nie wystarczy. Część reakcji anafilaktycznych może wystąpić po raz pierwszy u osoby, która nie była wcześniej diagnozowana. To argument za tym, by szkoła była przygotowana nie tylko na opiekę nad konkretnym, znanym uczniem z alergią, ale na nagłą sytuację medyczną u każdego dziecka, pracownika czy osoby dorosłej przebywającej na terenie placówki.
Szkoła jako miejsce, w którym chorują nie tylko uczniowie
Ten aspekt mocno wybrzmiał w wypowiedzi prof. Teresy Jackowskiej, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Zwracała uwagę, że w szkole przebywają nie tylko dzieci, ale także nauczyciele, pracownicy administracyjni, rodzice i inne osoby dorosłe. Anafilaksja nie jest problemem ograniczonym do jednej grupy wiekowej. – „W szkole przecież nie tylko są dzieci, również są osoby dorosłe, czasami przychodzą również rodzice, a to choroba dotyczy każdego od zera do stu lat” – mówiła prof. Jackowska. Jej zdaniem lek ratujący życie powinien być dostępny w każdej szkole, podobnie jak coraz częściej dostępne są defibrylatory AED.
Porównanie do AED powracało w debacie kilkukrotnie. Uczestnicy wskazywali, że społeczeństwo zaakceptowało już obecność defibrylatorów w przestrzeni publicznej, mimo że mogą z nich korzystać osoby bez wykształcenia medycznego. Adrenalina w autostrzykiwaczu miałaby pełnić podobną funkcję w odniesieniu do anafilaksji: być dostępna tam, gdzie liczy się natychmiastowa reakcja.
Prof. Jackowska przestrzegała też przed nadmiernym komplikowaniem samego aktu podania leku. Przywoływała przykłady pacjentów z cukrzycą czy osób leczonych biologicznie, które po przeszkoleniu samodzielnie podają sobie leki. W jej ocenie najważniejsze jest stworzenie podstaw prawnych i organizacyjnych, a także powszechna edukacja, nie zaś budowanie wokół adrenaliny atmosfery lęku.
Nauczyciele między gotowością do działania a obawą przed odpowiedzialnością
Głos środowiska szkolnego w debacie wniosła Elżbieta Gęsina, dyrektor 105. Liceum Ogólnokształcącego im. Zbigniewa Herberta w Warszawie. Jej wypowiedź pokazała praktyczną stronę problemu: szkoła mierzy się z atakami paniki, epilepsją, cukrzycą, reakcjami alergicznymi i wieloma innymi sytuacjami, często wtedy, gdy pielęgniarki nie ma na miejscu.
Dyrektor podkreślała, że nauczyciele w nagłych sytuacjach działają. Jednocześnie wskazywała, że obawy w szkołach wynikają nie tyle z braku dobrej woli, ile z niejasności prawnych, presji odpowiedzialności i niepełnej wiedzy o stanie zdrowia uczniów. Rodzice nie zawsze informują placówkę o chorobach dziecka, czasem z obawy, że szkoła nie będzie chciała przyjąć lub właściwie zaopiekować się uczniem. W kontekście adrenaliny wypowiedziała się jednoznacznie: „Adrenalina jest lekiem ratującym życie. Zamiast zestawu przeciwstrząsowego z rozporządzenia, w którym jest adrenalina w ampulce, proszę udostępnić szkole zestaw przeciwstrząsowy z penem”.
Szkolenie nie tylko z pena, ale z całej sytuacji
Do kwestii organizacji szkoleń odniosła się także dr hab. n. med. Katarzyna Plata-Nazar. Jej zdaniem naturalnym zapleczem merytorycznym powinny być towarzystwa naukowe – alergologiczne i pediatryczne. Jak zaznaczała, eksperci mają zasoby, aby taki system wypracować. – „Nasze Towarzystwa Naukowe, to jest jak najbardziej i alergologiczne, i pediatryczne. Szerokie zasoby mamy i myślę, że tutaj po tej stronie na pewno wypracujemy system” – mówiła. Przypomniała również, że Polskie Towarzystwo Alergologiczne prowadziło już szkolenia dla placówek, które zgłaszały taką potrzebę.
Z kolei prof. Marek Jutel zaznaczał, że autostrzykiwacz jest prostym narzędziem, ale nadal chodzi o lek podawany domięśniowo. Jego zdaniem szkolenie powinno mieć charakter praktyczny i obejmować użycie trenażera. – „Nie na podstawie filmu, tylko na podstawie już rzeczywiście tego rękoczynu, czyli podania sobie tej adrenaliny. Oczywiście mówimy na sucho, nie ma igły, adrenalina nie jest podana, ale to urządzenie jest przetestowane. I tak samo powinno być w szkołach” – mówił prof. Jutel.
Podobnie prof. Adam Sybilski wskazywał, że szkolenie nie powinno ograniczać się do samego podania. Trzeba wiedzieć, kiedy podać adrenalinę, jakie objawy powinny zaniepokoić, co zrobić po podaniu, kiedy potrzebna może być kolejna dawka i jak prowadzić opiekę do czasu przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. – „Początek reakcji anafilaktycznej to jest dopiero początek działania” – podkreślał.
W tym sensie szkolenie nie jest przeszkodą, ale elementem systemu bezpieczeństwa. Uczestnicy wskazywali, że szkolenia dla nauczycieli już się odbywają. Sławomir Dawidowicz mówił, że Polska Grupa Ratownictwa Medycznego od lat szkoli nauczycieli i korzysta z preparatów ćwiczeniowych, które pozwalają oswoić technikę podania leku. Z kolei Fundacja Alergia prowadzi szkolenia łączące część medyczną i prawną.
Prawo: można zacząć od rozporządzeń
Najbardziej konkretną propozycję legislacyjną przedstawił mecenas Bartłomiej Sasin z Kancelarii Prawnej KrK. Jego zdaniem podstawowy problem polega na tym, że szkoły nie mogą dziś samodzielnie kupić adrenaliny ani innych elementów zestawu przeciwwstrząsowego. Adrenalina jest lekiem na receptę, a recepta oznacza przypisanie produktu do konkretnego pacjenta. – „Problem jest w tym, że nie możemy mieć tego tak abstrakcyjnie” – mówił mecenas. Jednocześnie wskazywał, że rozwiązanie nie musi wymagać ustawy i pełnej ścieżki parlamentarnej. W jego ocenie możliwa byłaby zmiana rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczącego podmiotów uprawnionych do nabywania produktów leczniczych w hurtowniach farmaceutycznych.
Proponowany kierunek polegałby na dopisaniu placówek oświatowych do katalogu podmiotów, które mogą nabywać określone produkty lecznicze – w wąskim zakresie, związanym z zestawem przeciwwstrząsowym ratującym życie i udzielaniem pierwszej pomocy. Mecenas wskazywał, że taka zmiana dotyczyłaby nie tylko szkół, ale także przedszkoli, placówek oświatowo-wychowawczych czy poradni psychologiczno-pedagogicznych. Równolegle – jak mówił – należałoby doprecyzować przepisy pozostające w gestii Ministerstwa Edukacji Narodowej, dotyczące bezpieczeństwa i higieny w szkołach. Tam mogłyby znaleźć się regulacje o szkoleniach, przechowywaniu, odpowiedzialności i procedurze użycia leku.
Anna Widerska odniosła się do tej propozycji ostrożnie, ale przyznała, że w obszarze prawa farmaceutycznego mecenas „zapewne ma rację”, iż wystarczyłaby zmiana dwóch rozporządzeń, aby umożliwić placówkom oświatowym kupowanie leków. Zastrzegła jednak, że kupić lek to jedno, a zorganizować jego obecność w szkole to drugie. – „Tego też nie można zostawić na żywioł” – mówiła, wskazując na konieczność określenia osoby odpowiedzialnej, kontroli terminu ważności, uzupełniania leku po wykorzystaniu i zasad utylizacji.
Osobnym tematem pozostaje finansowanie. Mecenas Sasin wskazywał, że na pierwszym etapie najważniejsze jest umożliwienie szkołom legalnego nabywania leku. Kwestia refundacji może być bardziej skomplikowana, ponieważ szkoła nie jest podmiotem leczniczym i nie udziela świadczeń gwarantowanych. Jego zdaniem najpierw należy „umożliwić to systemowo od strony regulacyjnej”, a następnie, po sprawdzeniu rozwiązania, szukać źródeł finansowania.
Procedury mają zdjąć z nauczyciela niepewność
Joanna Kuczyńska z Fundacji Alergia przypomniała, że ustawowa zmiana definicji pierwszej pomocy wydarzyła się dzięki działaniom rzeczniczym fundacji. Jak mówiła, Fundacja Alergia łączy doświadczenie rodzicielskie i wiedzę prawną dotyczącą alergii oraz anafilaksji. Jej wypowiedź pokazała jednak, że sama zmiana przepisów nie usuwa lęku w szkołach. Fundacja co roku spotyka się z sytuacjami, w których rodzice dzieci przyjętych do szkół lub przedszkoli otrzymują do podpisania oświadczenia o zrzeczeniu się roszczeń wobec placówki, gdyby doszło do konieczności udzielenia dziecku pierwszej pomocy. Zgłaszali się także nauczyciele, którzy – jak relacjonowała Kuczyńska – dostali od dyrektora pisemny zakaz udzielania pierwszej pomocy, a jedynym działaniem miało być wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.
Dlatego Fundacja Alergia rozwija szkolenia i procedury. W Warszawie, w ramach działań finansowanych przez miasto stołeczne, przeszkolono około 250 pracowników. Od 2024 roku fundacja dystrybuuje procedury dobrej praktyki dla dyrektorów i nauczycieli. Ich cel jest praktyczny: uporządkować wiedzę medyczną i prawną, aby nauczyciel w sytuacji nagłej wiedział, co robić po kolei, i nie tracił czasu na wątpliwości.
Jak mówiła Joanna Kuczyńska, nauczyciele doceniają ćwiczenia z autostrzykiwaczem treningowym. – „Nawet osoby dorosłe na sucho wydaje im się, że wszystko wiedzą, ale kiedy dostaną taki autostrzykiwacz treningowy, czyli bez igły i bez leku i mają spróbować sobie podać, wielu osobom dorosłym nie udaje się za pierwszym razem uruchomienie tego urządzenia, bo trzeba po prostu sobie przetestować i sprawdzić jak to jest” – podkreślała.
Jeden wniosek: to nie tylko problem medyczny
Debata pokazała, że adrenalina w szkołach nie jest wyłącznie tematem alergologicznym. To sprawa prawa farmaceutycznego, organizacji pracy szkoły, odpowiedzialności nauczycieli, współpracy resortów, finansowania i edukacji. To także pytanie o to, czy system potrafi przygotować placówkę na sytuację, która zdarza się nagle i wymaga działania przed przyjazdem karetki.
W podsumowaniu mecenas Bartłomiej Sasin jako pierwszy krok wskazał opracowanie projektu rozporządzenia zmieniającego przepisy o podmiotach uprawnionych do nabywania leków w hurtowniach farmaceutycznych. Równolegle Minister Edukacji Narodowej mógłby zacząć prace nad zmianą rozporządzenia dotyczącego bezpieczeństwa i higieny w szkołach. To – jak mówił – „otwiera nam drzwi już do doprecyzowania dalszych szczegółów w zakresie szkoleń, czy przechowywania”.
Z kolei inni uczestnicy wskazywali na konieczność przygotowania gruntu w placówkach, współpracy z Ministerstwem Edukacji Narodowej i edukacji, która przełamie mity oraz strach przed udzielaniem pierwszej pomocy. Najcelniej sens rozmowy ujęto w końcowym podsumowaniu debaty: „Problem anafilaksji w szkołach nie jest wyłącznie problemem medycznym. Proszę zobaczyć, ile myśmy tutaj wątków poruszyli, poza zdrowotnymi, etyczne, oczywiście prawne. To tak naprawdę kwestia organizacji systemu bezpieczeństwa dzieci w placówkach oświatowych”. Wspólny wniosek był jasny: potrzebne są szkolenia, świadomość i wiedza, ale przede wszystkim legalny dostęp do adrenaliny, jasno określone zasady odpowiedzialności oraz procedura, którą szkoła będzie mogła zastosować natychmiast i bezpiecznie.
Zobacz: Anafilaksja u dzieci: eksperci i Ministerstwo Zdrowia rozmawiają o adrenalinie w szkołach
Zobacz pierwszą częśc debaty:
Adrenalina w szkole może uratować życie. Prof. Teresa Jackowska apeluje o zmiany
Eksperci o bezpieczeństwie dzieci w szkołach. Debata o anafilaksji i dostępie do adrenaliny
Ministerstwo Zdrowia analizuje możliwość wprowadzenia adrenaliny do szkół WIDEO
Anafilaksja – wszyscy możemy uratować komuś życie
Będą procedury postępowania w przypadku ataku astmy lub wstrząsu anafilaktycznego u dzieci w szkole
