Ablacja podłoża arytmii to najskuteczniejsza metoda leczenia wielu rodzajów zaburzeń rytmu serca. Na czym polega ten zabieg, jak się do niego przygotować i co warto wiedzieć, żeby zabiegowe leczenie arytmii było możliwie najbardziej skuteczne? Na pytania członków Fundacji „Serce dla Arytmii” odpowiadają kardiolodzy elektrofizjolodzy, specjaliści Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: dr n. med. Szymon Budrejko z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i dr hab. n. med. Michał Orczykowski z Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Na czym polega zabieg ablacji w kontekście terapii zaburzeń rytmu serca?
Dr n. med. Szymon Budrejko: Każdy skurcz serca poprzedzony jest jego pobudzeniem elektrycznym. Zbyt szybkie nieprawidłowe pobudzenia powodują zaburzenie rytmu serca czyli arytmię. Celem ablacji jako terapii arytmii jest unieszkodliwienie źródła nieprawidłowych impulsów w sercu.
To źródło może być pewnym ogniskiem (grupą komórek) w sercu, które generuje nieprawidłowe impulsy albo mieć postać drogi, po której w niewłaściwy sposób krążą impulsy. Aby usunąć arytmię, musimy usunąć (zniszczyć) źródło lub przerwać drogę krążenia impulsów. Do głównych metod ablacji, jakie wykorzystujemy w tym celu, należą: ablacja z wykorzystaniem energii ciepła (prądu o częstotliwości radiowej – ang. radiofrequency, RF) albo z wykorzystaniem zamrażania (krioablacja). W obydwu przypadkach celem jest spowodowanie wytworzenia się blizny, która nie będzie wytwarzała ani przewodziła impulsów. W ten sposób zatrzymujemy arytmię.
Czy ablacja wyleczy każdą arytmię?
Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja jest najskuteczniejszą metodą leczenia zaburzeń rytmu serca, ale nie wyleczy każdej arytmii. Po pierwsze, nie każdą arytmię należy poddać ablacji. Nawet najzdrowszy człowiek miewa nieliczne skurcze dodatkowe. Część pacjentów odczuwa jako ,,arytmię’’ prawidłowe, fizjologiczne przyśpieszenie czynności serca po wysiłku lub stresie. Te sytuacje nie wymagają leczenia. Część arytmii jest wtórna do innych schorzeń (na przykład nadczynności tarczycy, nadciśnienia tętniczego) i ustępuje po ich wyleczeniu. Z drugiej strony, u części pacjentów spotykamy zaburzenia rytmu serca, które nie odpowiadają na leczenie ablacją. Najlepszym przykładem jest utrwalone od wielu lat migotanie przedsionków, gdzie skuteczność ablacji jest niska. Warto pamiętać, że migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią u osób w podeszłym wieku i może prowadzić do udaru mózgu, stąd ważne jest, szczególnie u seniorów, rutynowe badanie tętna.
O tym, czy u pacjenta występują zaburzenia rytmu serca i jaki jest ich rodzaj, można powiedzieć dopiero po wykonaniu badania EKG lub Holtera EKG i podstawowej diagnostyki kardiologicznej. Ważny jest wywiad lekarski przeprowadzony przez lekarza. Czy pacjent w ogóle wymaga leczenia arytmii (farmakologicznego lub z zastosowaniem ablacji) może pacjentowi powiedzieć kardiolog zajmujący się na co dzień zaburzeniami rytmu serca – specjalista elektrofizjolog.
Jak wygląda proces kwalifikacji pacjenta do zabiegu ablacji?
Dr n. med. Szymon Budrejko: Kwalifikacją pacjenta do zabiegu ablacji (lub innych metod terapii arytmii) zajmują się lekarze doświadczeni w diagnostyce i terapii zaburzeń rytmu serca – specjaliści z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii. Pierwszym etapem postępowania jest diagnoza: stwierdzenie, z jakim rodzajem i mechanizmem arytmii mamy do czynienia. Aby tego dokonać, musimy ocenić zapis arytmii w badaniu EKG.
Najbardziej miarodajne z punktu widzenia diagnostyki klinicznej jest standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, jednak warto wiedzieć, że badanie to nie zawsze ujawni istniejącą arytmię. Pacjent może mieć na przykład napady arytmii na tyle krótkie lub występujące na tyle rzadko, że trudno uchwycić je w tym trwającym kilkanaście sekund zapisie. W takich przypadkach wykorzystuje się inne metody rejestracji dłuższych zapisów EKG, na przykład noszony całodobowo w określonym czasie (doby lub kilku dni) Holter EKG lub różne rejestratory i czujniki z funkcją zapisu EKG.
Kiedy stwierdzimy, z jakim rodzajem zaburzeń rytmu serca i w jakim mechanizmie występujących mamy do czynienia, podejmujemy decyzję: czy leczyć pacjenta farmakologicznie (z wykorzystaniem leków antyarytmicznych), zabiegowo (z zastosowaniem ablacji) czy też rozważyć kwalifikację do implantacji układu do elektroterapii (stymulatora serca, kardiowertera-defibrylatora lub układu do terapii resynchronizującej).
Ważne, że oprócz rodzaju zaburzeń rytmu w procesie kwalifikacji do danej metody terapii bierze się pod uwagę szereg innych czynników, takich jak między innymi: wiek pacjenta, stan serca i rodzaj jego głównej choroby, obecność chorób współistniejących, sytuacja życiowa i zawodowa chorego. Decyzję podejmuje się wspólnie z pacjentem – po przeanalizowaniu różnych aspektów wszystkich rozważanych metod leczenia, po wspólnej ocenie
spodziewanej skuteczności każdej z nich i po przedyskutowaniu ryzyka ewentualnych powikłań, jakie każda z metod potencjalnie za sobą niesie.
Czy ablację wykonuje się także u dzieci?
Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu serca występujących u dzieci są napadowe częstoskurcze nadkomorowe. Ustawiczne częstoskurcze mogą prowadzić do uszkodzenia serca. W zależności od indywidualnych wskazań, arytmie – także występujące u najmłodszych pacjentów – można leczyć za pomocą metod farmakologicznych lub zabiegowych, w tym ablacji.
Przezskórna ablacja – prądem o częstotliwości radiowej (RF) oraz krioablacja – to inwazyjna niechirurgiczna metoda leczenia tachyarytmii, polegająca na planowym uszkodzeniu w sercu struktury odpowiadającej za zaburzenia rytmu serca. U dzieci i młodzieży metoda ta jest najczęściej stosowana i najskuteczniejsza w leczeniu częstoskurczów. Zabieg ablacji u dzieci przeprowadza się rutynowo w znieczuleniu ogólnym.
Więcej informacji na temat zaburzeń rytmu serca występujących u dzieci można znaleźć na stronie kampanii edukacyjnej „Akcja Ablacja – Dzieci” zorganizowanej przez Fundację „Serce dla Arytmii”. Za pomocą przystępnej, kolorowej animacji, vloga video i wywiadów z ekspertami wyjaśniono, z czym wiążą się zaburzenia rytmu serca występujące u dzieci i jak może wyglądać cała ścieżka leczenia młodego pacjenta: https://dzieci.akcjaablacja.pl/.
Na co powinien zwrócić uwagę pacjent oczekujący na zabieg ablacji?
Dr n. med. Szymon Budrejko: Złota zasada, zresztą uniwersalna, odnosząca się nie tylko do przygotowań do procedur zabiegowych, to wdrożenie zasad zdrowego stylu życia. Jeśli pacjent boryka się z nadwagą, powinien dążyć do osiągnięcia optymalnej masy ciała. Jeśli pali, spożywa alkohol, powinien odstawić używki. Jeśli prowadzi nieregularny, niehigieniczny tryb życia, ten aspekt także warto uporządkować. Ważne, by zdawać sobie sprawę, że jeśli mamy 10 kg nadwagi, nie zrzucimy ich w zdrowy sposób w ciągu miesiąca czy dwóch. Chodzi o wdrożenie na stałe zdrowych nawyków, które przyniosą korzyści w długiej perspektywie.
Inna ważna rzecz: zmiany w stylu życia mogą wydawać się „dodatkiem” do terapii, a tymczasem bywają jej podstawą! Jako lekarze nierzadko obserwujemy, że już rzucenie palenia, odstawienie alkoholu, zmiana diety, regularny, umiarkowany ruch i wysypianie się prowadzą do istotnej redukcji lub wyeliminowania objawów arytmii. Bywa, że po zmianie trybu życia zabieg ablacji nie jest już u danego pacjenta konieczny. Drugi aspekt: czynniki ryzyka związane ze stylem życia wpływają na skuteczność terapii. Mówiąc wprost: ablacja może nie być tak skuteczna a jej efekty tak trwałe u chorego, który na co dzień nie dba o zdrowie, jak u osoby, która poświęca temu aspektowi uwagę i dba o siebie. Dotyczy to na przykład jednej z najczęstszych arytmii – migotania przedsionków.
Odnośnie do samej procedury, pacjent zakwalifikowany do zabiegu ablacji powinien pozostawać w kontakcie z ośrodkiem prowadzącym, który przed wykonaniem zabiegu, zgodnie z obowiązującym w danym szpitalu protokołem, poinformuje go indywidualnie o szczegółach przygotowań. Pacjent może na przykład zostać poproszony o odstawienie na jakiś czas przed zabiegiem leków antyarytmicznych (chodzi o to, by arytmia uwidoczniła się w trakcie zabiegu ablacji i mogła być skutecznie, w całości, wyleczona). Ośrodek przekaże też informacje dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych, jeśli są przyjmowane przez pacjenta (chory zostanie poinformowany czy powinien przyjmować je bez zmian, zmodyfikować ich dawkę/ rodzaj czy też odstawić (i kiedy)).
W formie przygotowań warto także zadbać o czas po zabiegu. Ablacja to metoda terapii po której pacjent dochodzi do siebie stosunkowo szybko (może być wypisany ze szpitala już w 1-3 dni po zabiegu), ale ze względu na zalecenia oszczędzania się w kilka dni po wykonaniu procedury warto zadbać o kilka dni wolnego od pracy i nie planować w tym czasie większych wysiłków fizycznych.
Pacjentki, które planują zajście w ciążę, a jest u nich rozważany zabieg ablacji, powinny w miarę możliwości w pierwszej kolejności poddać się leczeniu zabiegowemu. Pewne arytmie mogą nasilać się w ciąży a wtedy leczenie (zarówno farmakologiczne, jak i zabiegowe) może być bardzo utrudnione lub wręcz niemożliwe. Każdy pacjent słyszy od nas także inne zalecenia, które są związane z jego indywidualną sytuacją.
Czy ablacja podłoża arytmii to bolesny zabieg?
Dr hab. n. med. Michał Orczykowski: Ablacja to niszczenie tkanki serca odpowiedzialnej za arytmię. Ta procedura bez podania leków znieczulających byłaby bolesna. Rodzaj zastosowanego znieczulenia zależy od wielu czynników, między innymi od rodzaju techniki ablacji (ablacja RF, krioablacja, elektroporacja) czy rodzaju arytmii.
W większości ośrodków dużą część ablacji wykonuje się bez znieczulenia ogólnego, ale zawsze z dożylnym podaniem narkotycznych leków przeciwbólowych. Ten rodzaj znieczulenia pozwala na stały kontakt z pacjentem a jednocześnie na bardzo istotne lub całkowite zniesienie dolegliwości bólowych.
Pacjent może odczuwać niewielkie dolegliwości podczas wprowadzania koszulek naczyniowych do dużych naczyń oraz podczas dostarczania energii niszczącej tkankę odpowiedzialną za arytmię.
Podczas krioablacji balonowej ujść żył płucnych u pacjentów z migotaniem przedsionków obniżamy temperaturę tkanki do -55 stopni Celsjusza. Schłodzona krew może powodować kilkuminutowy przejściowy ból głowy. Podczas ablacji tą metodą przez kilka minut stymulujemy nerw przeponowy, co może być odczuwane przez pacjenta jako czkawka.
Część zabiegów ablacji wykonujemy w znieczuleniu ogólnym w obstawie anestezjologicznej. Rutynowo ,,znieczulamy ogólnie’’ większość pacjentów z częstoskurczami komorowymi i wszystkich podczas ablacji podłoża migotania przedsionków z zastosowaniem najnowszej techniki ablacji – elektroporacji.
Co, jeśli pierwszy zabieg ablacji nie pomoże i arytmia nadal będzie dawała objawy?
Dr n. med. Szymon Budrejko: Na początku warto podkreślić, że na skuteczność ablacji jako metody terapii zaburzeń rytmu serca wpływa wiele czynników. Przede wszystkim sam charakter arytmii – bywa, że jest nawracający.
Może się również zdarzyć, że podczas badania elektrofizjologicznego poprzedzającego procedurę ablacji pomimo zastosowania różnych metod nie udaje się wzbudzić arytmii, a w większości przypadków jest to konieczne do postawienia ostatecznego rozpoznania i odpowiedniego przeprowadzenia zabiegu leczniczego. W takiej sytuacji nie wiemy, gdzie jest źródło arytmii i jak ona przebiega i musimy umówić się z pacjentem za jakiś czas na kolejną próbę wykonania procedury.
Innym wyzwaniem może być dotarcie do ogniska arytmii – z uwagi na problemy z dostępem, przeszkody wynikające ze specyficznej anatomii serca pacjenta (bo każde serce, tak jak każdy człowiek, ma swój niepowtarzalny charakter). W takich przypadkach konieczne bywa powtórzenie zabiegu przy użyciu innych metod czy sprzętu. Bywa, że ośrodki w rejonach kierują pacjentów do placówek o najwyższym stopniu referencyjności – tam, gdzie szpital dysponuje największym doświadczeniem w przeprowadzaniu najbardziej skomplikowanych procedur i odpowiednim zapleczem technicznym.
Może być także tak, że zabieg ablacji doraźnie wydawał się skuteczny, ale w perspektywie odległej (w miesiące i lata po wykonaniu procedury) objawy arytmii nawracają. Taka sytuacja może się wiązać z regeneracją tkanki poddanej ablacji (która okazała się nie w pełni unieszkodliwiona). Mogłoby się wydawać, że aby temu zapobiec, powinniśmy unieszkodliwić jak największy fragment tkanek serca, które potencjalnie podejrzewamy o indukcję arytmii. Warto jednak pamiętać, że ablacja, jak każda procedura medyczna, jest obarczona pewnym ryzykiem powikłań i naszym celem podczas zabiegu jest najmniejsza możliwa inwazyjność dla osiągnięcia optymalnego efektu terapeutycznego. Innymi słowy, przedkładamy bezpieczeństwo zabiegu nad ewentualną konieczność powtórzenia procedury w przyszłości (opisywana sytuacja dotyczy od 1 do 2 proc. pacjentów).
Prof. Jarosław Kaźmierczak: Ablacja – terapia z wyboru i przekonania
Dr n. med. Piotr Lodziński: (R)ewolucje w ablacjach podłoża arytmii
Źródło: materiały prasowe
